Показания к имплантации икд. Показания к имплантируемому кардиовертеру-дефибрилятору, прогнозы, результативность и сложности реабилитации Имплантируемый кардиовертер

Показания рассматриваются с точки зрения необходимости первичной и вторичной профилактики внезапной смерти. Первичная профилактика - это лечебное вмешательство, проводимое у пациентов с высоким риском смерти от ЖТ или ФЖ, у которых, однако, эти тахиаритмии еще никогда не возникали. Вторичная профилактика - это лечение пациентов, у которых уже наблюдались эпизоды ЖТ и ФЖ.

Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора в Великобритании
(Национальный институт здоровья и клинического мастерства)

а) С целью вторичной профилактики . Вопрос об имплантации дефибриллятора следует рассмотреть в отношении следующих пациентов при условии, что аритмия не связана с острым ИМ или устранимой причиной: 1.Лица, пережившие внезапную сердечную смерть, вызванную ФЖ или ЖТ
2. Пациенты, перенесшие устойчивую ЖТ, сопровождавшуюся синкопальным состоянием или выраженными нарушениями гемодинамики
3. Пациенты, перенесшие устойчивую ЖТ, не сопровождавшуюся синкопальным состоянием или остановкой кровообращения, у которых ФВ ЛЖ <35%, но при условии, что проявления хронической сердечной недостаточности не превышают III класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA)

б) С целью первичной профилактики . Вопрос об имплантации дефибриллятора следует рассмотреть в отношении следующих пациентов:

1. Пациенты, перенесшие острый ИМ (более 4 нед. назад) и имеющие симптомы хронической сердечной недостаточности не тяжелее III класса по классификации NYHA и все из нижеперечисленного:
а) неустойчивую ЖТ при амбулаторном мониторировании ЭКГ
б) ЖТ, индуцированную при электрофизиологическом исследовании
в) ФВЛЖ<35% или ФВ ЛЖ <30% при продолжительности QRS >120 мс

2. Пациенты, страдающие следующими заболеваниями сердца при наличии факторов высокого риска внезапной смерти:
а) синдром удлиненного интервала QT
б) ГКМП
в) синдром Бругада
г) аритмогенная кардиомиопатия ПЖ
д) состояние после хирургической коррекции врожденного порока сердца

В ряде крупных клинических исследований было показано, что у данных пациентов установка имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) обеспечивает снижение смертности по сравнению с антиаритмической терапией. В целом, по данным этих исследований, смертность от сердечных причин снижается на 50%, а общая смертность - примерно на 24%.

Проведенный анализ показал, что за 3-летний период на каждые 4-5 ИКД приходится одна сохраненная жизнь. Эти рекомендации основаны на результатах исследований, в которых было показано, что у данных пациентов установка ИКД приводит к уменьшению смертности по сравнению с антиаритмической терапией (в основном с использованием амиодарона).

Относительно пункта д было показано, что у больных с тетрадой Фалло, перенесших хирургическое вмешательство с целью коррекции порока, предикторами внезапной смерти являются увеличение продолжительности комплекса QRS и дисфункция желудочков.

Трансвенозная кардиоверсия по поводу желудочковой тахикардии (ЖТ)

Дополнительные показания для первичной профилактики, не противоречащие рекомендациям Великобритании

В трех недавних исследованиях было показано, что у пациентов с резко сниженной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <35%) и симптомами сердечной недостаточности II или III класса по NYHA (независимо от того, связано ли это с ИБС или кардиомиопатией), даже не имевших неустойчивой ЖТ или ЖТ, индуцированной при электрофизиологическом исследовании, имплантация ИКД также может улучшить прогноз.

Анализ результатов этих исследований показал, что тактика лечения, предусматривающая имплантацию ИКД у больных с резко выраженной желудочковой дисфункцией, будет способствовать продлению жизни в среднем на 2-6 лет и является экономически целесообразной.

В упомянутых исследованиях также было продемонстрировано, что антиаритмическая лекарственная терапия (в основном с использованием амиодарона) хотя и может уменьшить частоту возникновения желудочковых аритмий, не улучшает прогноз.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор при недавно перенесенном инфаркте миокарда

Пациенты с недавно перенесенным ИМ в представленные выше исследования не включались. В другом исследовании принимали участие больные, недавно перенесшие ИМ, с ФВ ЛЖ <35% и повышенным риском возникновения желудочковых аритмий. Обнаружено, что имплантация ИКД в течение 6 нед. после начала заболевания не улучшает прогноз.

Трепетание желудочков :
а Трепетание желудочков. Частота сокращений желудочков 230 в минуту. Комплексы QRS уширены и деформированы.
b Желудочковая тахикардия, появившаяся после электрошоковой терапии. Позднее появился устойчивый синусовый ритм.

Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора по руководству Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца

Имплантация имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) показана пациентам:
1) выжившим после остановки сердца вследствие ФЖ или устойчивой ЖТс нарушением гемодинамики (только после обследования с целью установления этиологии данных аритмий и исключения всех полностью обратимых причин)
2) с органическим заболеванием сердца и спонтанной устойчивой ЖТ независимо от того, протекала ли она с нарушением гемодинамики или без такового
3) с синкопальным состоянием неустановленной природы и клинически значимой, гемодинамически нестабильной устойчивой ЖТ или ФЖ, индуцированной в ходе электрофизиологического исследования
4) с ФВ ЛЖ <35% вследствие ИМ, который имел место более 40 дней назад, и с симптомами сердечной недостаточности, соответствующими II или III функциональному классу по классификации NYHA
5) с дилатационной кардиомиопатией неишемического генеза и ФВ ЛЖ <35% и с симптомами сердечной недостаточности, соответствующими II или III функциональному классу по классификации NYHA
6) с дисфункцией ЛЖ и ФВ ЛЖ <30% вследствие ИМ, который имел место более 40 дней назад, и симптомами сердечной недостаточности, соответствующими I функциональному классу по классификации NYHA
7) с неустойчивой ЖТ вследствие перенесенного ранее ИМ и ФВ ЛЖ 540%, у которых в ходе электрофизиологического исследования удалось индуцировать ФЖ или устойчивую ЖТ

Устранение фибрилляции желудочков (ФЖ) при помощи имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД)

Уточнения, касающиеся имплантации кардиовертера-дефибриллятора с целью первичной профилактики

Перед применением результатов клинических исследований на практике необходимо обсудить с пациентом как негативные аспекты установки имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД), так и существенную пользу данного вмешательства.

Недостатками являются возможность развития осложнений, связанных с установкой имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (), как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, вероятность неадекватного срабатывания устройства, возможность отрицательного влияния на психику пациента, а также ограничения, связанные с управлением автотранспортом (см. ниже).

Пациент должен понимать, что, несмотря на доказанную в клинических исследованиях значительную пользу установки имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД), в течение первых 3 лет после имплантации примерно лишь 1 реципиент из 11 получит соответствующую жизнесохраняющую электротерапию. По данным недавно предпринятого анализа результатов 8-летнего наблюдения оказалось, что для спасения одной жизни нужно установить ИКД 8 пациентам.

С возрастом у пациента увеличивается вероятность развития других «некардиальных» заболеваний , которые могут сократить жизнь (к ним относятся, например, инсульт или рак). Таким образом, с точки зрения ожидаемой продолжительности жизни, у пожилого пациента с нарушенной функцией желудочков вероятность того, что установка ИКД окажется полезной, меньше, чем у лиц молодого или среднего возраста.

Недавно в одном исследовании было продемонстрировано, что установка имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) больному, удовлетворяющему трем и более критериям (возраст старше 70 лет, класс NYHA выше II, мочевина сыворотки >26 мг/дл, продолжительность QRS >120 мс, наличие ФП), вероятнее всего, окажется бесполезной с позиции первичной профилактики.

WikiHow работает по принципу вики, а это значит, что многие наши статьи написаны несколькими авторами. При создании этой статьи над ее редактированием и улучшением работали, в том числе анонимно, 11 человек(а).

Имплантируемый кардиовертер – дефибриллятор (ИКД) представляет собой небольшое устройство, работающее от батарейки, необходимое многим людям после того, как они пережили остановку сердца и подвержены опасности неожиданной смерти, вызванной желудочковой фибрилляцией или тахикардией. ИКД постоянно сравнивают с кардиостимуляторами. На самом деле, большинство из ИКД имеют встроенный кардиостимулятор. Чтобы научиться жить необходимо узнать о его предназначении и убедиться, что вы следуете нескольким очень простым предписаниям.

Шаги

Разберитесь, как работает ИКД.

• Прибор состоит из двух основных частей: электроды, представляющие собой два тонких провода, присоединенных к вашему сердцу и занимающихся мониторингом сердечного ритма, - и генератор (обычно считается самим ИКД), который производит и доставляет электроразряд во время приступа. Кроме того, большинство ИКД имеют встроенную функцию кардиостимулятора.
• Электроды подключены к вашему сердцу, либо к одному, либо к обоим желудочкам. Они занимаются постоянным мониторингом электрических импульсов сердца. Как только фиксируется потенциально опасный для жизни сбой ритма (аритмия), ИКД выполнит одно из следующих действий:
  • Кардиоверсия : пошлет импульс в определенный момент сердечного цикла, чтобы попробовать вернуть нормальный синусный ритм.
  • Дефибрилляция : пошлет импульс в мышечную массу сердца для того, чтобы деполяризовать ее, перезапустить клетки (таким образом убирая аритмию), и позволить синусно-предсердному узлу восстановить нормальный сердечный ритм. Эта процедура в СМИ всегда представляется с прикладываением разрядных электродов и резко дергающимся пациентом.
  • Стимуляция : используя встроенный стимулятор, даст несколько разрядов одновременно с сердцебиением, чтобы снизить его ритм.

1. Узнайте о своем состоянии и причине необходимости использования ИКД.

   • Люди, пережившие остановку сердца, имеющие диагностированную аритмию и имеющие высокий риск неожиданной смерти сердца, чаще всего являются кандидатами на имплантацию. Также ИКД могут имплантировать людям, пережившим инфаркт.
   • ИКД борется с двумя видами аритмии, связанными с работой желудочков. Это:
     • Желудочковая тахикардия : ненормально высокая скорость сердцебиения (более 100 ударов в минуту). С этим можно справиться с помощью кардиоверсии, если пульс можно обнаружить. Однако она может перерасти в желудочковую фибрилляцию, если не остановить тахикардию вовремя (см. ниже).
     • Желудочковая фибрилляция : когда сердечная мышца сокращается неконтролируемо, заставляя сердце скорее просто дрожать, чем качать кровь. Этот вид аритмии невероятно опасен, так как при ней приостанавливается подача крови и, соответственно, кислорода, в мозг. С этим можно бороться с помощью дефибрилляции. Если это состояние продлится дольше нескольких секунд, оно способно привести к остановке сердца (“прямой линии»); вызвать повреждение и даже смерть мозга, если продлится дольше 5 минут.
   • Перед установкой – убедитесь, что вы полностью понимаете свое состояние и для чего вам нужен ИКД. Поговорите со своим врачом, прочитайте буклет, или даже пообщайтесь с другими пациентами, у которых уже есть ИКД.

2. В первые несколько недель после операции, постарайтесь не касаться рукой той стороны головы, куда был имплантирован ИКД. Совершайте все подобные действия другой рукой.

   Будьте готовы к изменениям. Не смотря на то, что ваш стиль жизни останется неизменным, имеются несколько предписаний, которым придется следовать. Например, вам придется ослабить ремень безопасности, если в верхней части вашей груди находится ИКД. Если вы обнаружите предметы гардероба, оказывающие давление на верхнюю часть вашей груди, то вам также придется отказаться от их ношения. Приспособить свой стиль жизни к подобным ограничениям оказывается довольно сложным, когда это касается того, что вы делаете каждый день.

   Носите специальную карту, на которой отмечено, что вам имплантирован ИКД. Каждый раз, когда вы подвергаетесь медицинской процедуре – сообщайте лечащему врачу, стоматологу, лбому специалисту в сфере здравоохранения о вашем ИКД.

   • В связи с тем, что он сделан из металла, на вас могут реагировать металлодетекторы и другие охранные приспособления, которые можно обнаружить в аэропортах и подобных местах. Предъявляйте свою карту персоналу охраны – храните ее вместе с другими документами, необходимыми для путешествий, чтобы не испытывать затруднений при передвижении.

3. Если это возможно, старайтесь держаться как можно дальше от вещей, которые могут повлиять на работу вашего ИКД. В данном случае подразумеваются объекты, испускающие радио и магнитное излучение. Скорее всего, вам будет выдана брошюра, содержащая перечень электроники, которой следует избегать. Примерами являются: :

   • МРТ (ни в коем случае). Башни радиовещания и общественные радиостанции.
   • Обычные в домашнем обиходе вещи, такие как мобильные телефоны, кухонные устройства, микроволновые печи, фены и электрообогреватели можно использовать только в том случае, если они находятся не менее, чем в 15 см от ИКД.

4. Избегайте контактных видов спорта. Например, футбол, борьбу и бокс. Будьте настороже и внимательно следите за мячами, которые могут попасть в местонахождение ИКД. Принимайте меры предосторожности даже если вы всего лишь зритель, но есть вероятность того, что мячь покинет игровое поле и приземлится среди зрителей.

   Откажитесь от вождения машины, особенно в первые месяцы после имплантации. Вы можете неожиданно потерять управление или впасть в ступор во время приступа.

   Реагируйте спокойно на разряды. От трети до половины пациентов получают ИКД разряды в течении первого года после имплантации. Не смотря на то, что вы скорее всего будете готовы к получению разряда, многие пациенты описывают его как болезненный удар в грудь. Незамедлительно свяжитесь со своим кардиологом, если вы получили разряд.

   • Планирование жизненно важно для того, чтобы смириться с ИКД разрядами. Понимание того, что они возможны и знание о том, когда нужно искать неотложной помощи или записываться на прием к врачу, необходимо для уверенности в последствиях разряда. Следует обсудить ваши действия после приступа с вашим кардиологом и обозначить ваши обязанности. Таким образом в случае, если он произойдет, вы будете точно знать, что делать.
   • Всегда имейте при себе вашу ИКД карту. Храните ее так, чтобы можно было легко достать. Также имейте при себе список принимаемых лекарств и контактную информацию вашего лечащего врача. Это придаст вам уверенности и поможет снабдить необходимой информацией человека, который будет оказывать вам помощь.
   • Расскажите вашей семье и друзьям, что нужно делать в случае приступа. Объясните им, что нужно искать и каким образом они могут вам помочь. Наличие группы поддержки может оказать огромное внимание, улучшение состояния после приступа.
   • Практикуйте глубокое дыхание и расслабление мышц – это поможет вам остаться спокойным в случае приступа. Чрезмерное волнение (паника, поверхностное дыхание и т.д.) может усилить приступ, а это вам не нужно. Некоторые люди рекомендуют медитацию в качестве ежедневного упражнения, которое поможет вам трезво мыслить в стрессовой ситуации.
   • Найдите способ делиться психологическими последствиями ИКД разрядов. Абсолютно нормально чувствовать страх или депрессию, беспокоиться и бояться из-за ИКД. Эти психологические эффекты могут быть связаны с тем, что сложно предугадать, когда случится приступ и чем он закончится (включая страх смерти). Подобные страхи постепенно отступят когда вы привыкнете к ИКД, но очень важно найти психологическую поддержку в общении с людьми, способными вас успокоить.
   • Для большинства людей наличие ИКД гораздо лучше его отсутствия. В случае приступа это по крайней мере напоминает вам о необходимости следить за здоровьем. Перед принятием решения об имплантации ИКД, оцените свои личностные ценности, взвесьте все «за» и «простив».

5. ИКД может оказаться хорошим выбором для вас в определенных жизненных условиях, однако состояние здоровья периодически меняется (в связи с сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями), и это может снизить эффективность ИКД. Обсудите с вашим врачом план действий в подобных обстоятельствах перед имплантацией.

6. Регулярно посещайте своего кардиолога. Очень важно регулярно совершать проверку вашего ИКД. В процессе обследования вам будет сделана ЭКГ для проверки электрической активности сердца. В зависимости от вашего состояния, проверки следует проводить от одного раза в 4-6 месяцев, до одного раза в год. Не стесняйтесь задавать вашему лечащему врачу вопросы и делиться проблемами в случае их возникновения.

   • Убедитесь, что ваша семья знает, как делать непрямой массаж сердца, и может вызвать скорую помощь. В связи с тем, что после приступа вы можете потерять сознание, есть вероятность того, что будет необходим непрямой массаж сердца и вызов скорой помощи.
   • В связи с тем, что ИКД является устройством, необходимым для жизни поймите, что имеете право на его деактивацию. Не забудьте упомянуть об этом в случае разговора об окончании жизни с вашим врачом и семьей.
   • Дефибриллятор не причинит никакого вреда другим людям во время разряда. Часто устройство будет совершать более одного разряда, или пациент может ожидать разряда в связи с участившимся сердцебиением. Это нормально держать пациента за руку в такие моменты. Если вы беременны, разряд также не окажет вреда вашему ребенку.
   • Сразу после процедуры, место имплантации будет защищено стерильным покрытием. Через несколько дней бинты снимут и вы сможете почувствовать ваш ИКД под кожей.

Стоимость диагностической программы составляет порядка 1 500$. Ориентировочная цена операции - 11 500$, не включая стоимость прибора. Если Вас интересует более подробная информация, заполните форму заявки, мы предоставим исчерпывающие сведения по интересующему вопросу.

В странах Западной Европы стоимость кардиовертера-дефибриллятора и операции находится в рамках 30 000 – 50 000$.

Клиника Ассута предоставляет услуги по имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов с помощью лучших кардиохирургов Израиля, обеспечивая самое высокое качество медицинской помощи.

Узнать цены на лечение

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) представляет собой небольшое устройство, которое помещают в грудную клетку или в брюшную полость. Врачи применяют его для лечения аритмии.

ИКД использует электрические импульсы, чтобы контролировать ритм сердца, особенно в тех случаях, когда аритмия угрожает жизни и способна стать причиной внезапной остановки сердца. Это состояние приводит к смертельному исходу, если в течение нескольких минут не оказывается медицинская помощь, поскольку сердце прекращает биться, кровь не поступает в мозг и другие жизненно важные органы.

Электрическая система сердца

Сердце имеет свою собственную внутреннюю электрическую систему, которая контролирует скорость и ритм сердцебиения. С каждым ударом электрический сигнал распространяется от верхней части органа к основанию. Он заставляет сердце сжиматься и перекачивать кровь.

Электрический разряд зарождается в синусовом узле. Поскольку он распространяется сверху вниз, это синхронизирует сердечную активность клеток.

Сначала две верхних камеры сердца – предсердии – сокращаются. Как результат - кровь в нижние камеры – желудочки. Затем они сокращаются, и кровь начинает двигаться к остальным частям тела. Комбинированное сокращение предсердий и желудочков создает сердцебиение.

Нарушения в работе любой части электрической системы органа вызывает аритмию. Большинство из них не несет серьезного вреда, но некоторые нарушения сердечного ритма являются опасными.

ИКД использует электрические импульсы для лечения угрожающих жизни аритмий, которые развиваются в желудочках. В таких случаях сердце не может перекачивать кровь должным образом. Без медицинской помощи может спустя несколько секунд или минут исходом будет смерть. Аритмию лечат с помощью электрического тока, пропущенного через сердце. Такую терапию называют дефибрилляцией.

В ИКД есть провода с электродами на концах, которые подключаются к камерам сердца. Прибор контролирует ритм органа. Если устройство обнаруживает нерегулярный ритм в желудочках, оно может использовать низкоэнергетические электрические импульсы, что восстановить его. Если это не помогает, движение появляется, но желудочки не сжимаются, ИКБ переключается на высокоэнергетические. Такие импульсы длятся лишь доли секунды, но они могут быть болезненными.

Врачи также лечат аритмию с помощью другого прибора – . ИКД похож на него, но имеет некоторые отличия.

Кардиостимуляторы дают только низкоэнергетические электрические разряды. Их часто используют для лечения менее опасных видов нарушения сердечного ритма – тех, которые происходят в верхних камерах сердца. Большинство новых ИКД могут выступать как кардиостимуляторы и дефибрилляторы.

Людям с сердечной недостаточностью, возможно, потребуется специальное устройство – система СРТ (CRT) – сердечная ресенхронизирующая терапия. Этот прибор нормализует ритм обоих желудочков одновременно, это позволяет им работать вместе и лучше перекачивать кровь. Устройства СРТ, имеющие дефибриллятор, называются CRT-D.

Показания для кардиовертера-дефибриллятора

ИКД используют в лечении взрослых, подростков и детей. Врач порекомендует кардиодефибриллятор, если у пациента возник определенный тип аритмии, опасный для жизни. При таких нарушениях желудочки сердца начинают биться слишком быстро или дрожать. Показания:

• Если желудочковая аритмия уже наблюдалась.
• Если случился сердечный приступ, который повредил электрическую систему сердца.

• При длинном QT синдроме, синдроме Бругада или врожденном пороке сердца. ИКД может принести пользу при данных нарушениях, даже если у человека ранее никогда не было желудочковых аритмий.
• При сердечной недостаточности некоторым людям могут потребоваться CRT-D устройства. Они сочетают кардиостимулятор с дефибриллятором. Прибор улучшает работу желудочков.

Получить консультацию

Диагностические тесты в Ассуте

Врач предлагает установку ИКД, если видит признаки желудочковой аритмии (или повреждения сердца) на следующих тестах.

ЭКГ (электрокардиограмма)

ЭКГ – это простой и безболезненный тест, который распознает и записывает электрическую активность сердца. Он фиксирует скорость и ритм органа (постоянный или нерегулярный), силу и длительность электрических сигналов.

Стандартный ЭКГ регистрирует биение органа в течение нескольких секунд и не обнаруживает аритмии, если она не происходит в момент испытания.

Для выявления нарушений ритма, которая приходят и уходят, доктор может предложить пациенту носить портативный монитор ЭКГ некоторое время. Для наиболее распространенных типа – холтеровский монитор и монитор событий.

Холтеровский монитор записывает электрическую активность сердца в течение 24-48 часов. Его носят с собой, это позволяет прибору фиксировать работу органа более длительное время, по сравнению со стандартным ЭКГ.

Монитор событий аналогичен холтеровскому, его также носят с собой. Он регистрирует электрическую активность, пока сопровождает человека – от 1 до 2 месяцев или до тех пор, пока требуется, чтобы получить запись сердца во время появления симптомов.

Эхокардиография

Данный тест использует звуковые волны для создания движущихся изображений органа. Он показывает размер и форму сердца, исследует работу камер и клапанов. Эхокардиография определяет области плохого притока крови к сердцу; зоны сердечной мышцы, которые плохо сжимаются; травмы органа, вызванные недостаточным кровотоком.

Электрофизиологическое исследование

Для проведения данного теста катетер вводят в бедренную артерию (или вену на руке). Он записывает электрические сигналы сердца. Врач использует катетер, чтобы стимулировать орган с помощью разряда. Это позволяет увидеть ответ электрической системы сердца. Такое обследование точно определяет зону повреждения системы.

Стресс-тест

Некоторые проблемы с сердцем легче диагностировать, когда орган напряженно работает и быстро бьется. Во время стресс-теста человек тренируется, чтобы заставить сердце работать и биться интенсивнее, чем при ЭКГ или эхокардиографии. Если пациент не может тренироваться, ему дают лекарство, увеличивающую частоту сердечных сокращений.

Как работает кардиодефибриллятор?

Данный прибор имеет провода с электродами на концах, которые подключаются к одной или нескольких камерам сердца. По проводам информация об электрических сигналах поступает в небольшой компьютер в ИКД, который отслеживает сердечный ритм.

Если прибор фиксирует аритмию, он посылает низкоэнергетические электрические разряды, чтобы устранить нарушения. Если ритм восстанавливается, устройство не использует высокоэнергетические импульсы, которые иногда бывают болезненными.

У однокамерных ИКД провод идет в правое предсердие или желудочек. Он фиксирует электрическую активность и корректирует ритм.

Двухкамерные кардиодефибрилляторы имеют провода, которые ведут в атриум (предсердие) и желудочек. Этот прибор обеспечивает низкоэнергетические разряды в одну или обе камеры. Некоторые ИКД оснащены тремя проводами, идущие к предсердию и обоим желудочкам.

Провода на устройстве подключаются к небольшой металлической коробке, имплантированной в область груди или брюшной полости. В коробке содержится генератор импульсов, батарея и маленький компьютер. Когда компьютер фиксирует нарушения сердечного ритма, он запускает генератор импульсов в ИКД для отправки электрических разрядов, которые проходят по проводам к сердцу.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор также может записывать электрическую активность и сердечные ритмы. Эта информация помогает врачу точно запрограммировать прибор, чтобы устранить нарушения. Устройство будет точно реагировать на выявленный тип аритмии.

Преимущества кардиодефибриллятора

Данное устройство эффективно выявляет и останавливает угрожающие жизни аритмии. ИКД может быть эффективнее, чем лекарственная терапия в предотвращении внезапной остановки сердца, зависит от причины.

Этот прибор не может вылечить болезнь сердца. Тем не менее, он снизит риск смерти от асистолии.

С того времени технология усовершенствовалась, и были получены данные об успешном проведении исследований, что способствовало внедрению этой технологии в клиническую практику. Первые кардиовертеры-дефибрилляторы нужно было вводить через эпикард, что требовало хирургической операции. Генераторы были крупными и размещались в абдоминальных карманах. Современные устройства вводят через вены, а генераторы помещают в области груди. Устройства выполняют набор сложных опознавательных алгоритмов для определения и использования различных типов терапии с целью уменьшения повреждения миокарда.

Компоненты

Генератор импульсов состоит из батареи, выполненной из сплава оксида алюминия, лития и серебра, алюминиевого электролитного конденсатора и сенсорной схемы, которая регистрирует локальные электрограммы и осуществляет фильтрацию помех, таких как биопотенциалы скелетной мускулатуры. Дефибрилляторы имеют, как минимум, один проводник в правом желудочке для стимуляции, регистрации и дефибрилляции. Они могут иметь проводник в верхней полой вене или двойной спиралевидный проводник для нижнего порога дефибрилляции. Проводник может быть имплантирован в предсердие для получения показаний водителя ритма из двух камер сердца или для содействия в распознавании или подавлении аритмии.

Распознавание

В большинстве случаев регистрация происходит между верхушкой проводника и электродом на всем протяжении спирали (интегрированная биполярная регистрация). Помехи, протяженность сенсоров или послешоковая потеря сенсорной функции являются потенциальными проблемами. Истинный биполярный сенсор между кольцом и верхушкой электрода более надежен, но при этом методе необходимо, чтобы в отведении было три проводника.

Распознавание ЖТ включает определение частоты сердечных сокращений. Терапия заключается в его коррекции. Современные устройства могут быть запрограммированы на распознавание импульса в нескольких зонах, и терапия будет осуществляться с учетом специфики зоны. Распознавание ритма является относительно точным, однако при синусовой тахикардии и плохо контролируемой ФП оно малоэффективно. Решением этой проблемы является применение β-адреноблокаторов.

В современных устройствах во избежание нежелательной шокотерапии установлены различные усилители детекции. Они включают оценку стабильности ритма (отслеживая вариации интервалов RR для распознавания ФП), электрограммной морфологии (чтобы отличить нормальный комплекс QRS при блокаде ножки пучка Гиса от комплекса ORS при ЖТ) и критерии внезапного начала (постепенное начало при синусовой тахикардии). Наиболее полезный алгоритм - расположение электрода в предсердии, для того чтобы устройство могло анализировать измерения мгновенных электрограмм предсердия.

Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора

Строгие показания:

• Остановка сердца, вызванная ФЖ или ЖТ с необратимыми причинами.
• Спонтанно возникающая длительная ЖТ у пациентов со структурными заболеваниями сердца.
• Обморок с гемодинамически выраженной длительной ЖТ или индукция ФЖ во время электрофизиологического исследования.
• Нестойкая ЖТ у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов, перенесенным ИМ, дисфункцией левого желудочка.
• Индуцирование ФЖ или ЖТ при электрофизиологическом исследовании у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов.
• Спонтанно возникающая длительная ЖТ у пациентов без структурных заболеваний сердца.
• Пациенты с ФВ ниже 30%, спустя месяц после перенесенного ИМ или спустя 3 мес после шунтирования коронарных артерий.

Относительные показания:

• Остановка сердца, предположительно из-за ФЖ, когда электрофизиологическое исследование прерывают по иным обстоятельствам.
• Симптомы, свойственные ЖТ, у пациентов, ожидающих операции пересадки сердца.
• Семейные или наследственные заболевания с высоким риском развития угрожающей жизни ЖТ, например длинный интервал ОТ, или гипертрофическая кардиомиопатия.
• Нестойкая ЖТ у пациентов с заболеваниями коронарных артерий, перенесенным ИМ, дисфункцией левого желудочка и индуцируемой во время электрофизиологического исследования стойкой ФЖ или ЖТ.
• Постоянные обмороки на фоне ослабленной функции левого желудочка, индукция ЖТ при электрофизиологическом исследовании.
• Обморок неясного генеза или случаи смерти от внезапной остановки сердца в связи с синдромом Бругада в семейном анамнезе.
• Обмороки у пациентов с выраженными органическими сердечными заболеваниями, причину которых не удалось установить с помощью инвазивных и неинвазивных методов исследования.
• Постоянная ЖТ или ФЖ
• Не поддающаяся медикаментозному лечению хроническая сердечная недостаточность 4-го функционального класса по классификации NYHA, при которой противопоказана трансплантация сердца.

Лечение с помощью имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Стимуляция для устранения тахикардии

Наиболее распространенными методами стимуляции при тахикардии являются частотно-адаптивная стимуляция очередями и автодекрементная или линейная стимуляция. При частотно-адаптивной стимуляции очередями устройство запрограммировано на подачу нескольких импульсов (6-12) с установленной циклической частотой, составляющей какой-то заданный процент циклической частоты тахикардии (т.е. 81% циклической частоты тахикардии). Цикл может повторяться с затуханием частоты. При линейной стимуляции начальный интервал между сокращениями тоже составляет определенный процент циклической частоты тахикардии, но каждый последующий интервал замедляется на установленный промежуток (т.е. на 10 мс). Этот цикл тоже может повторяться. В основном современные устройства запрограммированы на 1-3 зоны ЖТ с различными типами терапии для каждой.

Дефибрилляция

Большинство имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов подает максимальный разряд 25-36 Дж через конденсаторы в двухфазной форме по сигналу от отведения в правом предсердии к генератору импульсов, являющемуся активным звеном. Шоковый вектор проходит по верху от правого желудочка, захватывая большую часть межжелудочковой перегородки и левого желудочка. Иногда при повышении порога дефибрилляции необходим третий электрод в виде спирали в верхней полой вене или двойной спирали в правом желудочке. Устройство может генерировать шоковый импульс как между двумя спиралями, так и между любой из спиралей и активным звеном. В редких случаях требуется электрод, который размещают подкожно в левой подмышечной области.

Низкоэнергетическая дефибрилляция

Устройство может выполнять низкоэнергетическую кардиоверсию при тахикардии менее 180 в минуту. Низкоэнергетическая кардиоверсия достаточно эффективна, но пациенты все равно ощущают разряды более 1 Дж, кроме того, по характеристикам она уступает стимуляции при тахикардии.

Проверка порога дефибрилляции

Должна проводиться на имплантате, если нет противопоказаний. Нормальный показатель порога дефибрилляции означает, что импульсы должны быть немного меньше, чем максимально возможное значение устройства, в идеале - 10 Дж. ФЖ индуцируют стимуляцией очередями. Использование дефибрилляции нежелательно, пока пациент не седатирован. Вместе с порогом дефибрилляции могут быть оценены также распознавание ФЖ и время зарядки устройства.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор: решение проблем и последующее наблюдение

Последующее наблюдение

Повышенная чувствительность устройства с осуществлением разряда (например, регистрация зубца Т, электрических помех при дефектах проводника, предсердной активности). Программирование сенсорной схемы во избежание регистрации зубца Т. При дефектах проводников требуется их замена, а наличие электродов в предсердии помогает устройству различать предсердную активность.

Пониженная чувствительность устройства более опасна, но менее распространена. Может не определяться ЖТ или ФЖ. Чаще это происходит в униполярной системе, что может указывать на смещение электрода, воспаление или фиброз в области электрода.

Взаимодействие с лекарственными препаратами

• Повышенный порог дефибрилляции - при применении антиаритмических препаратов I класса или амиодарона.
• Пониженный порог дефибрилляции - при применении соталола.
• Антиаритмические препараты могут замедлять ЖТ (устройство не опознает ЖТ, так как частота находится ниже порога регистрации тахикардии), влиять на способность стимуляции, прекращать тахикардию или вызывать непрерывную ЖТ. Кроме того, препараты могут разобщать деятельность желудочков и вызывать брадикардию, которая требует кардиостимуляции, и влиять на порог стимуляции при брадикардии.

Под внезапной сердечной смертью (ВСС) понимают смерть развившуюся моментально или смерть наступившую в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе пациента . В структуре общей смертности на долю ВСС приходится около 10% . Согласно данным Национального центра медицинской статистики США в 1985 г. около 400000 смертей были классифицированы как внезапные у лиц старше 25 лет. В Российской Федерации официальные статистические данные по этому вопросу противоречивы в силу объективных и субъективных причин. Так в 2002 г., в такой государственной структуре как Министерство Обороны, по данным медицинских отчетов диагноз ВСС смерти фигурировал как причина смерти только у 36 человек. Принимая во внимание то, что средняя продолжительность жизни мужского населения в России гораздо ниже, чем в индустриально развитых странах и составляет 57 лет, можно предположить, что абсолютное число внезапных смертей в общей популяции будет велико.

Механизмами, лежащими в основе развития ВСС в подавляющем большинстве случаев являются желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) - 95%, а оставшиеся 5% приходятся на долю брадиаритмий и асистолии. Основной причиной ВСС является ишемическая болезнь сердца (ИБС). На ее долю приходится около 80% всех внезапных смертей. Интересны такие факты, что у 25% больных ИБС ВСС является первой клинической манифестацией болезни и 50% больных ИБС умирают внезапно . К другим нозологическим формам, при которых ВСС является исходом течения заболевания, относятся дилятационная и гипертрофическая кардиомиопатии (ДКМП и ГКМП), аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), синдромы Бругада и удлиненного QT, аномалии развития коронарных артерий и прочие состояния.

По данным J.Ruskin (1998) основными причинами ВСС являются: ИБС, ДКМП, гипертрофия левого желудочка, ГКМП, приобретенные и врожденные пороки сердца, острый миокардит, АДПЖ, аномалии развития коронарных артерий, саркоидоз, амилоидоз, опухоли сердца, дивертикулы левого желудочка, синдром WPW, синдром удлиненного интервала QT, лекарственная проаритмия, кокаиновая интоксикация, выраженный электролитный дисбаланс и идиопатическая ЖТ.

В 1984 г. J.T.Bigger выделил предикторы ВСС и провел анализ вероятности ее развития в зависимости от конкретной клинической ситуации. Им было установлено, что указания на перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе, значение фракции выброса левого желудочка (ФВ) ниже 40%, эпизоды желудочковой тахикардии, синкопальные состояния и сердечный арест в анамнезе являются наиболее прогностически значимыми предикторами развития ВСС. На основании анализа полученных данных были выделены группы с высоким и умеренным риском развития ВСС (см. табл. 1).

Таблица 1. Риск развития внезапной сердечной смерти в течение года в группах пациентов.

Группы риска
Группа умеренного риска	ОИМ в анамнезе или ФВ ниже 40%
	ОИМ+ФВ ниже 40% или ОИМ + частая ЖЭ или ФВ ниже 40% + ЖЭ	10%
	ОИМ + ФВ ниже 40% + ЖЭ	15%
Группа высокого риска	Пациенты, пережившие ВСС
	ЖТ + синкоп	30-50%
	ЖТ+ минимальные клинические проявления	20-30%

где, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ФВ - фракция выброса, ЖЭ - частая желудочковая экстрасистолия, ЖТ - желудочковая тахикардия, ВСС - внезапная сердечная смерть.

В современной кардиологии основными методами профилактики ВСС являются: имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), проведение постоянной медикаментозной антиаритмической терапии (ААТ), выполнение радиочастотной абляции (РЧА) с целью устранения желудочковых нарушений ритма, осуществление реваскуляризации коронарных артерий. История применения ИКД в клинической практике насчитывает не более тридцати лет и сегодня эффективность современных устройств при ФЖ и ЖТ приближается к 100%.

В 1970 г. M.Mirowski и M.Mower, потрясенные внезапной смертью своего коллеги, предложили концепцию создания имплантируемого прибора, который мог бы автоматически проводить неотложную терапию в случае развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий. Уже в 1980 г. M.Mirowski осуществил первую в мире успешную операцию по имплантации ИКД молодой женщине с рецидивирующими эпизодами сердечного ареста вследствие ФЖ. В последующем этот вид терапии стал одним из самых эффективных методов профилактики ВСС.

Современный ИКД представляет собой систему, состоящую из устройства, заключенного в небольшой титановый корпус и соединенных с ним одного или более электродов, расположенных в камерах сердца. Аппарат содержит источник питания (литиево-серебрянно-ваннадиевую батарею), преобразователь напряжения, резисторы, конденсатор, микропроцессор, системы анализа сердечного ритма, высвобождения разряда, базу данных электрограмм аритмических событий. В клинической практике применяются желудочковые и предсердные электроды с пассивной и активной фиксацией для проведения дефибрилляции, антитахикардической, антибрадикардической электрокардиостимуляции и ресинхронизирующей терапии. На сегодняшний день используются одно-, двух- и трехкамерные (бивентрикулярные) системы.

В основе детекции аритмий лежит анализ частоты собственного ритма, морфологии желудочкового сигнала, стабильность RR-интервала, соотношение характеристик предсердной и желудочковой активности (в двухкамерных системах). Указанные характеристики позволяют устройству дифференцировать желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии.

В ИКД существуют так называемые зоны детекции быстрых и медленных ЖТ. В том случае, если частота аритмии попадает в первую зону, то происходит разряд дефибриллятора для купирования ФЖ или быстрой ЖТ. Во второй зоне возможно проведение различных видов антитахикардической желудочковой стимуляции для подавления аритмий. Параметры детекции и алгоритмы терапии для каждой зоны определяются в зависимости от характеристик ЖТ с помощью программатора. При последующем наблюдении, в зависимости от клинической ситуации, проводимой медикаментозной терапии эти значения могут корригироваться.

Алгоритм терапии устанавливается индивидуально, на основании переносимости больным тахикардии. При гемодинамически незначимой, относительно медленной ЖТ, могут быть эффективны burst (стимуляция короткими пачками импульсов с частотой на 10-30% превышающей частоту тахикардии) или ramp (стимуляция импульсами с постепенно увеличивающейся частотой, при которой каждый импульс укорачивает цикл стимуляции по сравнению с предыдущим) режимы антитахикардической стимуляции, а при их неэффективности - кардиоверсией. При развитии ФЖ или быстрой ЖТ первым шагом в терапии сразу является дефибрилляция. При этом мощность разряда должна на 10 Дж превышать интраоперационный порог дефибрилляции с последующим пошаговым увеличением агрессивности терапии в виде нарастания мощности разряда до максимальных значений (30 Дж), а также с изменением полярности в цепи дефибрилляции от корпуса ИКД к внутрисердечному электроду и наоборот .

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИКД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ, ДАННЫЕ МНОГОЦЕНТРОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Вторичная профилактика ВСС

Эффективность ИКД для вторичной профилактики ВСС у больных ИБС была доказана несколькими крупными многоцентровыми исследованиями, проведенными в 90-х годах ХХ века. Исследование The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators - AVID (ААТ амиодароном в сравнение с дефибрилляторами) включало 1016 пациентов, имевших в анамнезе указания на один или более эпизодов ФЖ или устойчивую гемодинамически значимую ЖТ. Кроме того, у этих больных была снижена ФВ. В первой группе больные получали амиодарон, а пациентам второй группы имплантировался ИКД. Анализ полученных предварительных результатов привел к тому, что этическим комитетом было принято решение о досрочном завершении исследования.

Причиной досрочного завершения исследования стали данные, свидетельствующие о том, что в группе больных с ИКД смертность была на 29% ниже, чем в группе пациентов, получавших ААТ . Интересен тот факт, что данное исследование состоялось через 13 лет после вышеупомянутой публикации T.J.Bigger, а критериями включения больных в протокол являлись хорошо известные положения, характеризующие группы пациентов с умеренным и высоким риском развития ВСС, которые были выделены еще в 1984 г.

В исследовании The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial - MADIT I (многоцентровое исследование имплантированных ИКД) приняло участие 196 пациентов ИБС, c неустойчивой ЖТ, ФВ левого желудочка менее 35% и индуцированной во время эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭФИ) устойчивой и не купируемой новокаинамидом ЖТ или ФЖ. В первой группе пациентам проводилась медикаментозная ААТ, а во второй выполнялась имплантация ИКД. За 27 месяцев наблюдения в группе ИКД уменьшение общей смертности составило 54% .

При включении в протокол исследования The Multicenter Unsustained Tachycardia Trial - MUSTT (многоцентровое исследование пациентов с неустойчивой желудочковой тахикардией) критерии были схожи с предыдущим: указания на ОИМ в анамнезе, ФВ ниже 40%, спонтанная неустойчивая ЖТ и/или ЖТ индуцированная при эндокардиальном ЭФИ. Больные были разделены на три группы. Если у пациента в ходе эндокардиального ЭФИ верифицировалась ЖТ, то по его выбору ему проводилась либо ААТ, с последующими контрольными эндокардиальными ЭФИ, для оценки эффективности проводимого лечения, либо ему имплантировался ИКД или же никакая профилактика ВСС не проводилась. За пять лет наблюдения смертность в группе с ИКД составила 24%, в группе с ААТ - 55% и в группе без терапии - 48% .

Результаты вышеперечисленных исследований показали значительное снижение количества внезапных смертей в группах больных получавших терапию ИКД по сравнению с ААТ. Данный факт позволяет утверждать, что на сегодняшний день ИКД является средством выбора для проведения вторичной профилактики сердечного ареста у больных ИБС.

Первичная профилактика ВСС

Оценка эффективности первичной профилактики ВСС у пациентов ИБС с имплантированными ИКД проводилась в таких исследованиях как The Coronary Artery Bypass Graft Patch - CABG Patch (исследование пациентов перенесших аортокоронарное шунтирование). В нем приняло участие 900 пациентов с ФВ ниже 35%, у которых регистрировались поздние потенциалы на ЭКГ высокого разрешения и была выполнена процедура коронарной реваскуляризации методом аортокоронарного шунтирования (АКШ). Больные подразделялись на 2 группы. В первой проводилась имплантация ИКД с использованием эпикардиальных электродов, а во второй назначалась медикаментозная ААТ. За 32±16 месяцев наблюдения показатели общей смертности в обеих группах не практически не отличались. Интересен тот факт, что около 10% смертей в группе больных с ИКД были связаны с процедурой имплантации устройства, которая в тот период времени подразумевала выполнение торакотомии с использованием общей анестезией .

Исследование The Second Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial - MADIT II (второе многоцентровое исследование имплантированных ИКД) включало 1232 пациента ИБС, с указанием на ОИМ в анамнезе и ФВ ниже 30%. Проводилась рандомизация на группы пациентов с ИКД и контрольную, в которой проводилась только базовая терапия ИБС и недостаточности кровообращения. За период наблюдения 20 месяцев смертность в группе ИКД составила 14,2%, а в контрольной группе 19,8% . Эти данные предполагают значительное увеличение числа имплантаций ИКД в индустриально развитых странах. Так только в Германии ожидается трехкратное увеличение процедур имплантации. Хотя уже на сегодняшний день Германия занимает передовые позиции по числу имплантаций (120 устройств в год на 1 миллион населения).

Первичная и вторичная профилактика ВСС

В ряде исследований проводилась оценка как первичной, так и вторичной профилактики ВСС при патологии сердца, не связанной с поражением коронарных артерий. Эффективность ИКД у больных ДКМП проводилась в исследовании Cardiomyopathy Trial (CAT) в котором участвовало 104 пациента с ФВ ниже 30%. Результаты показали, что выживаемость среди пациентов, получавших ИКД-терапию и ее не получавших, не отличалась за 32 месячный период наблюдения. В протокол были включены как лица, пережившие сердечный арест, так и без него. Значимых различий в выживаемости среди этих групп больных не было. В работе M.Zecchin было продемонстрировано, что имплантация ИКД абсолютно показана тем больным ДКМП, у которых в анамнезе имеются указания на эпизод сердечного ареста. Более того было выявлено, что имплантация ИКД в случае сочетания сниженной ФВ (ниже 30%), увеличения конечно-диастолического диаметра левого желудочка более 70 мм, эпизодов неустойчивой ЖТ и длительного анамнеза заболевания, согласно современным данным, является эффективным методом как вторичной, так и первичной профилактики ВСС у больных с ДКМП. .

Эффективность ИКД для первичной и вторичной профилактики ВСС у 132 больных АДПЖ была продемонстрирована в исследовании DARVIN. Было показано, что в 50% случаев ИКД осуществлял терапию, причем существенных различий в аритмических событиях и эпизодах включения ИКД в группах пациентов, которым осуществлялась первичная и вторичная профилактика, не было. Кроме того, данные этого исследования позволили выделить факторы высокого риска развития жизнеугрожающих аритмий у пациентов с АДПЖ. Прежде всего, это лица пережившие сердечный арест, имеющие в анамнезе эпизоды гемодинамически нестабильной ЖТ, молодой возраст и вовлечение в процесс левых отделов сердца .

Анализ результатов многочисленных работ с участием значительного числа пациентов с различной патологией миокарда показал, что предвестники, определенные в 1984 г. J.T.Bigger, на сегодняшний день остаются маркерами высокой вероятности развития ВСС. Кроме того, сам диагноз ИБС, по сути, является фактором риска ВСС и ее профилактика должна обсуждаться уже на ранних стадиях заболевания.

Интересна взаимосвязь стадии недостаточности кровообращения и вероятности развития ВСС. Так у пациентов с I-II функциональным классом недостаточности кровообращения по NYHA доля внезапных смертей в структуре общей кардиальной смертности составляет 50-80%, а у больных с III-IV функциональным классом смертность обусловлена в основном прогрессией сердечной недостаточности, а на ВСС приходится лишь около 30%. В работе R.Мeyburg проведен анализ отбора пациентов, участвовавших в крупных исследованиях по оценке эффективности ИКД-терапии для первичной и вторичной профилактики ВСС. Им было установлено, что современный подход к выделению групп высокого риска, основанный на результатах таких исследований как AVID, MADIT-I, MADIT-II, CASH недостаточен и охватывает меньше половины пациентов, которые, в конечном счете, умирают внезапно. У основной же категории больных, умерших внезапно, эти факторы риска не выявлялись (см. табл. 2).

Таблица 2. Вероятность внезапной смерти в различных группах пациентов.

Факторы риска	ВСС в год		Исследования
	%	n
Общая популяция			не проводились
Группа со множественными факторами риска			не проводились
Пациенты с любыми эпизодами проявления коронарной болезни			не проводились
ФВ меньше 35% или признаки сердечной недостаточности
Пациенты пережившие сердечный арест
Пациенты с ОИМ в анамнезе

где, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ФВ - фракция выброса, SCD-HeFT - Sudden Cardiac Death - Heart Failure Trial (исследование внезапной смерти при сердечной недостаточности); CASH - The Cardiac Arrest Study Hamburg (Гамбургское исследование пациентов переживших сердечный арест).

ПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА

На основании вышеперечисленных клинических исследований, основываясь на опыте имплантации и ведения больных с кардиовертерами-дефибрилляторами последних лет, Северо-Американское Общество Электрофизиологов / Американский Колледж Кардиологии / Американская Кардиологическая Ассоциация (NASPE/ACC/AHA) в 2002 году выработали показания к имплантации и рекомендации по клиническому ведению больных с кардиовертерами-дефибрилляторами. По-нашему мнению они являются приемлемыми и для Российской Федерации .

Класс 1. ИКД абсолютно показанан.

1. Лицам, пережившим сердечный арест, произошедший вследствие ФЖ или ЖТ, которые были обусловлены не транзиторными и обратимыми причинами.

2. Пациентам со спонтанной, устойчивой ЖТ, верифицированной на ЭКГ или при холтеровском мониторировании.

3. Пациентам с синкопальными состояниями неустановленной этиологии и с выявленной, гемодинамически значимой, устойчивой ЖТ или ФЖ, индуцированной во время ЭФИ. При этом постоянная ААТ неэффективна, плохо переносима или сам пациент не желает ее получать.

4. Пациентам с ИБС, указанием на ОИМ в анамнезе и неустойчивой ЖТ при имеющейся умеренно сниженной ФВ левого желудочка (ниже 35%), а также индуцированной ФЖ или устойчивой ЖТ во время ЭФИ, которая не подавляется антиаритмическими препаратами Ia класса.

Класс 2. ИКД относительно показан.

1. Пациентам с ФЖ, индуцированной во время ЭФИ.

2. Пациенты с плохо переносимой, гемодинамически значимой устойчивой ЖТ в периоде ожидания трансплантации сердца.

3. Пациентам с наследственными или приобретенными заболеваниями, которые сопровождаются высоким риском развития сердечного ареста вследствие ФЖ или ЖТ (синдром удлиненного интервала QT, ГКМП, синдром Бругада, аритмогенная дисплазия правого желудочка).

4. Пациентам с синкопальными состояниями в сочетании с дисфункцией левого желудочка и индуцированной во время эндоЭФИ ЖТ при исключении других причин развития синкопального состояния.

5. Пациентам ДКМП и выраженной дисфункцией левого желудочка, у которых имеется спонтанная устойчивая ЖТ по данным анамнеза.

6. Пациентам с ИБС, ОИМ в анамнезе, ФВ левого желудочка ниже 30% без выявленной ЖТ и желудочковой эктопической активности.

Класс 3. ИКД абсолютно противопоказан.

1. Пациентам с синкопальными состояниями неясной этиологии без выявленной ЖТ во время ЭФИ и когда другие причины развития синкопе не исключены окончательно.

2. Пациентам с постоянно рецидивирующей ЖТ.

3. Пациентам с идиопатическими ЖТ, которые могут быть успешно элиминированы радиочастотной катетерной деструкцией (идиопатические ЖТ из области выходных трактов правого и левого желудочков, ЖТ с циркуляцией импульса по проводящей системе сердца (bundle branch re-entry) и др.

4. Пациентам желудочковыми нарушениями ритма, возникающими вследствие транзиторных и обратимых причин (расстройства электролитного баланса, острые отравления, эндокринные нарушения, применение адреномиметиков и проч.)

5. Больным с выраженными психическими расстройствами, которые могут препятствовать наблюдению за больным в раннем послеоперационном и отдаленном периодах.

6. Пациентам с терминальными заболеваниями, у которых предполагаемый прогноз продолжительности жизни не более 6 месяцев.

7. Пациентам с ИБС без индуцированной в ходе эндокардиального ЭФИ ЖТ, с дисфункцией левого желудочка, которым планируется проведение реваскуляризационных мероприятий.

8. Пациентам с IV классом сердечной недостаточности по NYHA.

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ

За период с декабря 2002 г. по сентябрь 2004 г. на базе Центра интервенционной кардиологии ГВКГ им. Н.Н.Бурденко имплантировано 12 ИКД: однокамерные - в 11-ти случаях; двухкамерный в 1-ом случае. Среди пациентов было 11 мужчин, в возрасте 52,6±4,5 лет (от 23 до 82 лет) и одна женщина 23-х лет. У 5-ти пациентов была верифицирована ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе; у 4-х пациентов - АДПЖ, у 2-х пациентов - ДКМП и у 1-го пациента - синдром Бругада.

После имплантации ИКД постоянная антиаритмическая терапия проводилась у части пациентов. Данные за периоды наблюдения 1, 3, 6, 12 месяцев представлены на рис. 1. В 3-х случаях больным АДПЖ была выполнена РЧА ЖТ в области выходного тракта правого желудочка (1 случай), в области верхушки правого желудочка (1 случай) и в области правого коронарного синуса Вальсальва в выходном тракте левого желудочка (1 случай).

Установка ИКД по поводу вторичной профилактики ВСС проводилась в 10 случаях (один пациент с ИБС и один с синдромом Бругада после индукции ФЖ во время эндокардиального ЭФИ, у троих пациентов ИБС имелся сердечный арест в анамнезе, двое больных ДКМП и двое больных АДПЖ страдали приступами гемодинамически значимой ЖТ). Первичная профилактика проводилась в 2-х случаях (больная с АДПЖ и больной с ИБС, ОИМ в анамнезе и интермиттирующей атриовентрикулярной блокадой 2 степени Мобитц 2, блокадой передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса и блокадой правой ножки пучка Гиса).

Период наблюдения за больными составил от 5 до 20 месяцев. При этом у 5 больных (1 больной с ИБС, 2-е больных с АДПЖ, 1 больной с ДКМП, 1 пациент с синдромом Бругада) не наблюдалось эпизодов включения терапии ИКД. Данные о виде терапии ИКД и количестве пациентов за периоды наблюдения 1, 3, 6 12 месяцев представлены на рис. 2.

Кроме того, в 2003 году на базе отделения функциональной диагностики и центра интервенционной кардиологии нашей клиники проводился постоянный мониторинг пациентов, относящихся к высокой группе риска развития ЖТ. Анализировалась клиническая ситуация у больных с выявленной ФВ ниже 40%, эпизоды устойчивой (более 30 с.) ЖТ при холтеровском мониторировании, индукция устойчивой ЖТ при эндокардиальном ЭФИ и проводимая профилактика ВСС. Проанализированы данные 768 больных. За период с 1 января 2003 г. по 1 декабря 2003 г. по данным эхокардиографии выявлено 116 больных, из них 34 женщины. Пациенты с терминальными стадиями онкологических заболеваний, в остром периоде инфаркта миокарда, а также больные с тяжелыми ментальными расстройствами не включались в исследование.

Были проанализированы истории болезни 82 больных, из них 22-х женщин. Сниженная фракция выброса 35±3,1% наблюдалась у 59 пациентов с ИБС, 12 пациентов с ДКМП, 8 больных с ревматическими клапанными пороками, у 3 больных с перенесенным острым миокардитом. Среди пациентов с ИБС у 41 человека в анамнезе имелось указание на перенесенный ОИМ, у 14 была верифицирована хроническая аневризма левого желудочка, 25 пациентам выполнялась операция АКШ и у 37 регистрировались желудочковые экстрасистолы высоких градаций по В.Lown. Осуществлялась профилактическая ААТ препаратами III класса в 54 случаях, резекция аневризмы левого желудочка была выполнена в 2-х случаях, имплантация ИКД выполнена 5 больным, РЧА при ишемической ЖТ не проводилась.

Таким образом, в 2003 году в нашей клинике имплантация ИКД была необходима 59 пациентам с ИБС, согласно критериям включения в исследование MADIT II. То есть, соотношение между пациентами, у которых имелись показания к проведению первичной профилактики ВСС и пациентами которым ИКД были имплантированы, составило 40:1 на основании только такого предиктора ВСС как сниженная фракция выброса левого желудочка. Для вторичной профилактики это соотношение составило 8:1.

Также необходимо учитывать, что при некоторых нозологических формах, которые сопровождаются высокой вероятностью развития ВСС, при эхокардиографии не выявляются нарушения систолической функции левого желудочка и снижение показателей ФВ не отмечаются. Речь идет о ГКМП, АДПЖ, синдромах Бругада и удлиненного QT, саркоидозе сердца, аномалиях развития коронарных артерий и других, которые могут характеризоваться асимптоматичным течением и манифестировать развитием сердечного ареста. В России в большинстве случаев имплантация ИКД проводится уже на стадии вторичной профилактики ВСС, тогда как доля пациентов, которым необходима первичная профилактика значительно выше. В индустриально развитых странах такой показатель, как количество имплантаций ИКД на один миллион населения в год значительно выше чем у нас в стране. Так, например, в США в 1997 г. на один миллион населения имплантировалось 130 устройств, в Германии - 50, Израиле - 40. В нашей стране абсолютное число имплантированных устройств не превышает 200.

Первопричина такого положения - экономическая ситуация. Минимальная стоимость одного ИКД составляет 10.000 USD и может достигать 40.000 USD. Несмотря даже на этот факт, данный вид терапии, при условии его осуществления высококвалифицированным специалистом, является экономически оправданным.

В работе E.Wever, опубликованной в 1996 г., сравнивались параметры общей стоимости лечения одного пациента методом ААТ и ИКД и усредненные характеристики общей стоимости лечения одного больного на один день сохраненной жизни. Общая стоимость ААТ выглядела предпочтительнее, чем терапия ИКД - 23500 USD против 47000 за период 24-х месячного наблюдения. Однако, смертность в группе с ААТ за этот период времени составила 35%, а в группе больных с ИКД - 14%. В конечном счете характеристики усредненной общей стоимости лечения одного больного на день его собственной жизни оказались равны 196 USD при ААТ, и 63 USD при терапии ИКД.

Принимая во внимание тот факт, что сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности, а ВСС занимает одно из первых мест в структуре кардиальной смертности, с определенной вероятностью можно прогнозировать увеличение средней продолжительности жизни и уменьшение количества внезапных смертей в России при широком внедрении ИКД в клиническую практику.

Радиочастотная катетерная абляция желудочковых аритмий, является одновременно альтернативным и дополняющим методом профилактики ВСС. За период с 1999 по 2004 год в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко было выполнено 58 операций РЧА желудочковых аритмий, которые патогенетически не были обусловлены ИБС. Их эффективность составила 85%. Было установлено, сочетание РЧА, имплантации ИКД и ААТ наиболее эффективно у больных с АДПЖ в течение первого года наблюдения.

На сегодняшний день ИКД являются самым эффективным средством первичной и вторичной профилактики ВСС. Результаты проведенных в мире клинических испытаний убедительно доказали их надежность и преимущества над изолированной медикаментозной ААТ. Широкое применение ИКД уже сейчас является насущной необходимостью современной кардиологии в России.

ЛИТЕРАТУРА

1. Л.А.Бокерия, А.Ш.Ревишвили, А.В. Ардашев, Д.З. Кочович «Желудочковые аритмии» ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, МЕДПРАКТИКА-М Москва 2002 г.

2. M. Zecchin, G. Sinagra Primary prevention of sudden death in dilated cardiomyopathy Italian Heart J. 2004; Vol. 5/suppl. 1: 81S-82S

3. Kannel WB, Doyle JT, McNamera, et al. Precursors of sudden coronary death: factors related to the incidence of sudden death. Circulation 1975; 57: 606-13

4. J.P. DiMarco Implantable Cardioverter-Defibrillators N. Engl J Med. 2003; 349 (19): 1836 – 1847

5. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. Th Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. N.Engl. J. Med. 1997; 337:1576 – 1583

6. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia: Multicenter Automatic Defibrillators Implantation Trial Investigators (MADIT I). N. Engl. J Med. 1996; 335; 1933 - 1940

7. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery diseases: Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med. 1999; 341: 1882 – 2135

8. Bigger JT Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary -–artery graft surgery: Coronary Artery Bypass Graft (GABG) Patch trial Investigators. N Engl J Med. 1997; 337: 1569 – 1575

9. Moss AJ, Cannom DS, Daubert JP, et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT II); Design and clinical protocol. ANE 1999; 4:83-91

10. Bansch D, Antz M, Boczor S, et al. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy. The Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002; 105: 1453

11. D. Corrado, L. Leoni, G. Buja, G. Thiene Does implantable cardioverter –defibrillator therapy modify the natural history of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy Italian Heart J. 2004; Vol. 5/suppl. 1: 72-75

12. Myerburg RJ, Mitrani R, Interian A, et al. Interpretation of outcomes of antiarrhythmic clinical trials. Circulation 1998; 97: 1514-1521

13. Winters SL, Packer DL, Marchlinski FE, et al. Consensus statement on indications, guidelines for use, and recommendations for follow-up of implantable cardioverter defibrillators J Cardiovasc Electrophysiol 2002; Vol..24No. 2