Tříselný kanál, tříselný kanálek, je mezera, kterou prochází semenný provazec, funiculus spermaticus, u mužů a kulaté vazivo dělohy, lig. teres uteri, u žen. Je umístěn ve spodní části břišní stěny na obou stranách břicha, bezprostředně nad tříselným vazem, a jde shora dolů, zvenčí dovnitř, zezadu dopředu. Jeho délka je 4,5 cm Vzniká následovně: vnitřní šikmé a příčné svaly dorůstají do zevních dvou třetin rýhy tříselného vazu, ale podél mediální třetiny vazu tento srůst nemají a volně se šíří. nad semenným provazcem nebo kulatým vazem.
Mezi spodními okraji vnitřních šikmých a příčných svalů nahoře a mediální částí tříselného vazu se tak získá trojúhelníková nebo oválná mezera, do které je zapuštěn jeden z uvedených útvarů. Tato mezera je tzv. tříselný kanál. Od spodního okraje vnitřních šikmých a příčných svalů visících nad semenným provazcem se k němu táhne svazek svalových vláken, doprovázející provazec do šourku, m. cremaster (sval, který zvedá varle).
Mezera tříselného kanálu je vpředu uzavřena aponeurózou zevního šikmého svalu břišního, který přechází zespodu do tříselného vazu a za ním je kryta fascia transversalis.
V tříselném kanálu lze tedy rozlišit čtyři stěny. Přední stěnu tvoří aponeuróza zevního šikmého břišního svalu a zadní stěnu fascia transversalis; Horní stěna kanálu je reprezentována spodním okrajem vnitřních šikmých a příčných svalů a spodní stěna je reprezentována tříselným vazem. V přední a zadní stěně tříselného kanálu je otvor nazývaný tříselný prstenec, povrchní a hluboký.
Povrchový tříselný prstenec annulus inguinalis snperficialis (v přední stěně) je tvořen divergenci vláken aponeurózy zevního šikmého svalu na dvě nohy, z nichž jedna, crus laterale, je připojena k tuberculum pubicum, a druhý, crus mediale, k symfýze stydké. Kromě těchto dvou nohou je popsána také třetí (zadní) noha povrchového prstence, lig. reflexum, ležící již v samotném tříselném kanálu za semenným provazcem. Tato noha je tvořena spodními vlákny aponeurózy m. obliquus externus abdominis opačné strany, které překračují střední čáru, přecházejí za crus mediale a splývají s vlákny tříselného vazu. Povrchový tříselný prstenec ohraničený crus mediale a crus laterale má tvar šikmé trojúhelníkové štěrbiny. Ostrý laterální úhel mezery je zaoblen obloukovitými šlachovými vlákny, fibrae intercrurales, vycházejícími z fascie pokrývající m. obliquus externus abdominis. Stejná fascie ve formě tenkého filmu sestupuje z okrajů povrchového tříselného prstence na semenný provazec a doprovází ho do šourku zvaného fascia cremasterica.
Hluboký tříselný prstenec, annulus inguinalis profundus, se nachází v oblasti zadní stěny tříselného kanálu, tvořeného fascia transversalis, která od okrajů prstence pokračuje na semenný provazec a tvoří jej obklopující membránu spolu s varle, fascia spermatica interna. Zadní stěna tříselného kanálu je navíc ve své mediální části vyztužena šlachovými vlákny vybíhajícími z aponeurotického úseku m. transversus abdominis a sestupuje podél okraje přímého svalu dolů k tříselnému vazu. Jedná se o tzv. Falx inguinalis.
Pobřišnice pokrývající tuto stěnu tvoří dvě tříselné jamky, fossae inguinales, oddělené od sebe svislými záhyby pobřišnice, nazývanými pupeční záhyby. Tyto záhyby jsou následující: nejlaterálnější - plica umbilicalis lateralis - vzniká zvednutím pobřišnice procházející pod ní a. epigastrica inferior; mediální - plica umbilicalis medialis - obsahuje ligamentum umbilicale mediate, tj. přerostlá a. umbilicalis embryo; střední - plica umbilicalis mediana - kryje lig. umbilicale medianum, přerostlý močový průchod (urachus) embrya.
Laterální tříselná fossa, fossa inguinalis lateralis, umístěná laterálně od plica umbilicalis lateralis, přesně odpovídá hlubokému tříselnému prstenci; mediální fossa, fossa inguinalis medialis, ležící mezi plica umbilicalis lateralis a plica umbilicalis medialis, odpovídá nejslabší části zadní stěny tříselného kanálu a nachází se těsně proti povrchovému tříselnému prstenci. Těmito jamkami mohou tříselné kýly vyčnívat do tříselného kanálu a laterální (externí) šikmá kýla prochází laterální jamkou a mediální (vnitřní) přímá kýla prochází mediální jamkou.
Vznik tříselného kanálu souvisí s tzv. sestupem varlete, sestupem varlete a vznikem procesus vaginalis pobřišnice v embryonálním období.
Topografická anatomie oblasti třísel. Chirurgická anatomie a chirurgická léčba tříselné kýly
Oblast třísel
V oblasti třísel se nachází tříselný trojúhelník, omezený: zespodu - tříselným vazem, mediálně - vnějším okrajem přímého břišního svalu, shora - kolmicí, sníženou od bodu na hranici mezi vnějšími a střední třetina tříselného vazu na přímý břišní sval.
Uvnitř tříselného trojúhelníku je tříselný kanál.
Inguinální kanál
Tříselný kanál je mezera mezi širokými břišními svaly, kterými prochází semenný provazec u mužů, a kulatým děložním vazem u žen. Tento kanál se nachází bezprostředně nad vnitřní polovinou tříselného vazu a má šikmý směr: shora dolů, zvenčí dovnitř a zezadu dopředu. Jeho délka u mužů je 4-5 cm; u žen je o něco delší, ale ve srovnání s muži je užší.
Stěny inguinálního kanálu a inguinálního prostoru
V tříselném kanálu jsou 4 stěny a 2 otvory. Za přední stěnu kanálu se považuje aponeuróza zevního šikmého břišního svalu, horní stěna jsou dolní okraje vnitřních šikmých a příčných břišních svalů. Spodní stěnu tvoří spodní okraj tříselného vazu zakřivený dozadu a nahoru; zadní stěna je tvořena příčnou fascií.
Mezera mezi horní a dolní stěnou tříselného kanálu se v chirurgii označuje jako inguinální prostor; má velký význam v patogenezi tříselné kýly. Na mediální straně je ohraničena zevním okrajem pouzdra přímého břišního svalu a také jedním z m.cremasterových snopců, vycházejících z tohoto pouzdra. Tvar a velikost inguinálního prostoru se velmi liší.
Rýže. 1. Tříselný trojúhelník a povrchový tříselný prstenec
1 - velká saféna nohy, 2 - dolní roh, 3 - stehenní žíla, 4 - falciformní okraj, 5 - saféna, 6 - tříselný vaz, 7 - tříselný trojúhelník, 8 - zevní šikmý břišní sval, 9 - vnitřní šikmý břišní sval , 10 - přední ploténka pouzdra přímého břišního svalu, 11 - přímý břišní sval, 12 - mediální crus, 13 - interpedunkulární vlákna, 14 - povrchový tříselný prstenec, 15 - laterální crus, 16 - postižený vaz. (Od: Sinelnikov R.D. Atlas of Human Anatomy. - M., 1972.- T. II.)
Zadní stěnu tříselného kanálu, tvořenou příčnou fascií, zpevňují různě vyjádřené šlachové útvary: (falx inguinalis, lig.interfoveolare). Termín „falx inguinalis“ (inguinal falx, jinak Henleův vaz) označuje spojenou šlachu vnitřních šikmých a příčných břišních svalů, umístěnou před příčnou fascií a více vyvinutou na vnitřním okraji tříselného prostoru. Na vnější straně je příčná fascie uvnitř tříselného prostoru zesílena interfoveolarem, umístěným mezi mediální a laterální tříselnou jamkou (obr. 2).
Rýže. 2. Stěny inguinálního kanálu a inguinálního prostoru
1 - semenný provazec, 2 - m. levator testis, 3 - tříselný vaz, 4 - zevní šikmý břišní sval, 5 - aponeuróza zevního šikmého břišního svalu (aponeuróza t.obliqui abdominis externa), 6 - vnitřní šikmý břišní sval, 7 - příčný břišní sval, 8 – příčná fascie v tříselném prostoru, 9 – povrchové otevření tříselného kanálu (mediální crus). (Od: Netter F.H. Atlas lidské anatomie. - Basilej, 1989.)
Inguinální kroužky
Vnější otvor tříselný kanál, jinak povrchový tříselný prstenec (anulus inguinalis superficialis), má trojúhelníkový tvar a směřuje ven a mírně nahoru. Základna prstence leží na stydké kosti a strany jsou tvořeny rozštěpenou aponeurózou zevního šikmého břišního svalu. Tam jsou dvě nohy prstenu: horní (nebo mediální), připojený k hornímu okraji symfýzy, a nižší (nebo postranní), připojený k pubic tubercle. Někdy je pozorována i třetí, zadní noha - je tvořena obaleným vazem lig.reflexum (Collesi), který přechází do vláken zevního šikmého svalu opačné strany. První dvě nohy leží povrchně, třetí – hlouběji. V oblasti vrcholu mezery vzniklé rozštěpením aponeurózy jsou nohy vpředu příčně a obloukovitě zkříženy vlákny aponeurózy - fibrae intercrurales, zakulacené mezerou do prstence. Typicky u zdravých mužů prsten prochází špičkou ukazováčku.
Vnitřní otvor tříselný kanál, jinak hluboký tříselný prstenec (anulus inguinalis profundus) je otvor v příčné fascii, kterým prochází semenný provazec. Tento otvor však nevzniká v důsledku perforace příčné fascie semenným provazcem, ale v důsledku toho, že semenný provazec nese fascii s sebou a tvoří z ní trychtýřovitý výběžek jako u prstu. rukavice (fascia infundibuloformis). Z transverzální fascie se tak získává společná poševní membrána provazce a varlete (tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici), která je nyní (bez PNA) označována termínem „fascia spermatica interna“.
Hluboký tříselný prstenec leží 1,0-1,5 cm nad středem tříselného vazu. Na vnitřní straně je ohraničena počáteční částí a.epigastrica inferior. V hlubokém tříselném prstenci se sbíhají prvky semenného provazce - ductus deferens a vasa spermatica, které pak jdou do tříselného kanálu.
Obsahem tříselného kanálu u mužů je semenný provazec n.ilioinguinalis a ramus genitalis n.genitofemoralis (obr. 3).
Spermatický provazec je soubor útvarů spojených volným vláknem a pokrytých společnou poševní membránou s varletem, na jehož vrcholu leží m.cremaster a mimo kanál je také fascia cremasterica (Cooperi) (poslední je ztenčené pokračování Thomsonovy ploténky, vlastní fascie břicha a zevní šikmý sval aponeuróza). M. cremaster je tvořen převážně vlákny vnitřního šikmého břišního svalu. Kromě těchto vláken se při tvorbě m. cremaster zahrnuje vlákna vycházející z přední stěny pouzdra rectus abdominis. Přibližně ve 25 % případů zahrnuje m. levator testis také vlákna z příčného břišního svalu.
Spermatická šňůra zahrnuje:
1) vas deferens (ductus deferens);
2) krevní a lymfatické cévy a nervy vývodu a varlete;
3) zbytek vaginálního výběžku pobřišnice.
Největší cévou je a.testicularis, vycházející přímo z břišní aorty; je propleten sympatickými vlákny vycházejícími z aortálního plexu a tvořícími plexus testicularis. Další dvě tepny – a.cremasterica a a.ductus deferentis – jsou v kalibru výrazně nižší než první.
Tepny jsou doprovázeny žilami, které vystupují z varlete a tvoří hustý plexus - plexus pampiniformis. Z posledně jmenovaného vzniká v.testicularis, který proudí do dolní duté žíly, vlevo - do levé renální žíly.
Vzájemné uspořádání elementů semenného provazce je následující: vas deferentis, a.ductus deferentis a a.cremasterica s žílami jsou umístěny nejzadněji, a.testicularis a četné plexové žíly leží před vývodem a tepna je nejčastěji obklopena smyčkami žilního plexu. Vas deferens je tedy umístěn posteriorně (a mediální) k vasa testicularia. Podél krevních cév probíhají eferentní lymfatické cévy varlete. Vně podél semenného provazce v tříselném kanálu procházejí nervy: nahoře - n.ilioinguinalis, dole - ramus genitalis n.genitofemoralis.
U žen tříselný kanál obsahuje kulaté děložní vazivo (lig.teres uteri) n.ilioinguinalis a ramus genitalisn. genitofemoralis. Při výstupu z inguinálního kanálu se vaz rozpadá na vlákna, která končí v podkoží velkých stydkých pysků.
Rýže. 3. Testikulární a spermatické membrány
1 - kůže, 2 - tukové zásoby, 3 - povrchová fascie (fascia superficialis), 4 - vlastní fascie zevního šikmého břišního svalu (fascia propria i. obliqui abdominis externi), 5 - zevní šikmý břišní sval, 6 - vnitřní šikmý břišní sval sval, 7 - příčný břišní sval, 8 - příčná fascie (fascia transversalis), 9 - subserózní spodina, 10 - temenní pobřišnice (peritoneum parietale), 11 - masitá blána (tunica dartos), 12 - vnější spermatická fascie (fascia spermatica externa) , 13 - fascia svalu, který zvedá varle (fascia cremasterica), 14 - sval, který zvedá varle (m. cremaster), 15 - vnitřní spermatická fascia (fascia spermatica interna), 16 - temenní list poševního výběžku pobřišnice (lam. parietalis tunicae vaginalis), 17 - serózní dutina varlete (cavum serosum testis), 18 - viscerální list poševního výběžku pobřišnice (lam. visceralis tunicae vaginalis), 19 - tunica albuginea testis (tunica albug varle), 20 - dolní epigastrická tepna (a. epigasrtica inferior).
Vedle kulatého vazu probíhá uzavřený vaginální výběžek pobřišnice, který svým vzhledem připomíná vaz; jeho periferní konec zasahuje do horní části velkých stydkých pysků. Ve vzácných případech se nezhojí poševní výběžek pobřišnice, pak se na jeho místě vytvoří kanálek (tzv. canalis Nuckii), díky kterému mohou vzniknout cysty velkých pysků nebo vrozené tříselné kýly.
Záhyby a jámy
Záhyby a jamky na zadní ploše přední břišní stěny. Abychom pochopili mechanismus vzniku tříselné kýly, je nutné vzít v úvahu strukturální rysy pobřišnice, která tvoří zadní povrch přední břišní stěny v podbřišku. Zde mezi pobřišnicí a příčnou fascií procházejí pupeční tepny a zbytek močového vývodu a tvoří záhyby na pobřišnici. Močový kanál - urachus - během prenatálního vývoje spojuje rudiment močového měchýře s alantoisem a v době narození je obliterován a mění se v provazec pojivové tkáně, který se táhne podél střední čáry od vrcholu močového měchýře k pupku. Na parietálním pobřišnici tvoří tento provazec záhyb - plica umbilicalis mediana (plica umbilicalis media - BNA). Z bočních ploch močového měchýře směrem k pupku vedou dva provazce, které jsou obliterovanými (po většině délky) pupeční tepnou. Na pobřišnici, vpravo a vlevo od střední čáry, tvoří záhyby, z nichž každý se nazývá plica umbilicalis media (plica umbilicalis lateralis - BNA). Vně od těchto záhybů jsou vasa epigastrica inferiora, mírně zvedající pobřišnici ve formě záhybů, které se dříve nazývaly plicae epigastricae (BNA), a nyní podle PNA plicae umbilicales lateralis (obr. 4). Mezi těmito záhyby pobřišnice se objevují prohlubně nebo jamky. Fossa supravesicalis se tvoří mezi plica umbilicalis mediana a plica media a fossa inguinalis lateralis se tvoří mezi plica media a plica lateralis. Mediální tříselná jáma ve své poloze přibližně odpovídá povrchovému tříselnému prstenci a vyčnívá na povrch těla bezprostředně ven z pubického tuberkula, laterální tříselná jáma odpovídá hlubokému tříselnému prstenci a vyčnívá nad středem Poupart vaz.
Rýže. 4. Zadní plocha přední stěny břišní
1 - uzávěrová tepna a nerv (a. et p. obturatorius), 2 - stydká kost (os pubis), 3 - stehenní žíla (v. femoralis), 4 - lakunární vaz (dig. lacunarae), 5 - stehenní tepna (a femoralis), 6 - iliopektineální vaz (lig.iliopectineum), 7 - vas deferens (ductus deferens), 8 - inguinální vaz, 9 - laterální tříselná jamka (fossa inguinalis lateralis), 10 - epigastrická tepna a žíla ( a. et v. epigastrica inferior), 11 - laterální pupeční řasa (plica umbilicalis lateralis), 12 - mediální tříselná jamka (fossa inguinalis medialis), 13 - střední pupeční řasa (plica umbilicalis mediabillis), 14 - střední pupeční řasa (plica umbilicalisna) 15 - fossa supravesicalis (fossa supravesicalis), 16 - herniální brána femorální kýly, 17 - obturatorní větev dolní epigastrické tepny (ramus obturatorius a. epigastricae inferioris), 18 - herniální brána obturatorní hernie (vesica, 19 - měchýř močovina).
Sestup varlat
Proces sestupu varlete (descensus testis) probíhá následovně (obr. 5). Během prvních 3 měsíců nitroděložního života se varle nachází v bederní oblasti, na straně páteře, přiléhající k primární ledvině. Pobřišnice ji pokrývá ze tří stran a spojuje se s tunica albuginea varlete. Od spodního pólu varlete za pobřišnicí vybíhá speciální vazivový provazec, tzv. varle vodič - gubernaculum testis (Hunteri). Proniká v úrovni budoucího vnitřního otvoru tříselného kanálu do šourku a tam se rozprostírá jako vějíř. Vystupuje tam příčná fascie a parietální vrstva pobřišnice, která ještě před sestupem varlete tvoří tzv. poševní výběžek (processus vaginalis peritonei).
Varle sestupuje za pobřišnici od 4. měsíce nitroděložního života. V 7. měsíci se varle dostává do úrovně vnitřního otvoru tříselného kanálu a začíná před ním vyčnívat pobřišnice. Poté varle prochází svalovými aponeurotickými vrstvami přední stěny břišní, vytváří v nich tříselný kanál a v 9. měsíci vstupuje do šourku. Do této doby je varlatový vodič atrofován a zbývá pouze mírné ztluštění na ocasu nadvarlete, patrné i u novorozenců. Následně toto zahuštění zmizí. U dospělých lze však často nalézt stopy bývalého gubernaculum varle v podobě vazu probíhajícího od ocasu nadvarlete k šourku.
V šourku je varle pokryto dvěma vrstvami pobřišnice, které tvoří tunica vaginalis (propria) varle. Jedna z těchto vrstev - viscerální - je spojena s tunica albuginea varlete, druhá - parietální - je součástí processus vaginalis peritonea. Mezi dvěma vrstvami pobřišnice pokrývající varle zůstává malá mezera a nad varletem podél semenného provazce se obvykle do porodu uzavře vypouklá část pobřišničního vaku (processus vaginalis peritonei). Někdy k této fúzi nedojde a pak peritoneální dutina přímo komunikuje s dutinou šourku, což může vést ke vzniku vrozených tříselné nebo tříselné kýly.
Rýže. 5. Fáze sestupu varlat
Chirurgická anatomie tříselné kýly
Kýla je defekt ve svalové aponeurotické vrstvě břišní stěny, anatomicky podmíněný („slabá místa“) nebo patologicky vzniklý, kterým dochází k protruzi orgánů dutiny břišní, překrytých parietálním pobřišnicí při zachování její celistvosti. Kýla břišní stěny je charakterizována přítomností kýlního otvoru (otvor, kterým kýla vystupuje), kýlního vaku (výběžek parietálního pobřišnice) a kýlního obsahu (střeva, omentum atd.).
V mechanismu vzniku tříselné kýly je důležitý nedostatečný rozvoj jak svalové, tak šlachově-aponeurotické vrstvy. Bylo zjištěno, že kýly se častěji vyvíjejí s vysokým a širokým tříselným prostorem, který má trojúhelníkový tvar, když je na jedné straně vysoký svalový okraj vnitřních šikmých a příčných svalů a na jiná je úzká spodní část přímého svalu. Výška tříselné mezery může v těchto případech dosáhnout 5,5 cm a šlachové prvky v mezeře, zejména srpková aponeuróza, jsou špatně vyvinuté nebo téměř chybí.
Z děl P.A. Kupriyanova, N.I. Kukudzhanova et al., vyplývá, že u zdravých lidí je přední stěna kanálu tvořena nejen aponeurózou vnějšího šikmého břišního svalu, ale také vlákny vnitřního šikmého svalu a horní stěna kanálu je tvořený spodním okrajem příčného břišního svalu. Tato struktura přední a horní stěny tříselného kanálu se vysvětluje skutečností, že u zdravých mužů vnitřní šikmý břišní sval ve velké většině případů pokrývá semenný provazec svými svalovými vlákny. Mezi vlákny tvořícími m. levator testis (m. cremaster) a hlavní hmotou vnitřního šikmého svalu zůstává jen úzká mezera. Příčný břišní sval se svými spodními vlákny prochází nad vnitřním šikmým a obvykle nepokrývá semenný provazec, ale přiléhá k němu shora.
V případech, kdy spodní svazky vnitřního šikmého břišního svalu nepokrývají spermatickou šňůru, ale jsou umístěny výše, jsou vytvořeny podmínky pro tvorbu kýly. Hlavním prvkem přední břišní stěny, který působí proti intraperitoneálnímu tlaku v tříselném trojúhelníku, je vnitřní šikmý sval. Pokud se sval se spodními snopci nachází nad semenným provazcem, pak při uvolněné aponeuróze vnějšího šikmého svalu, zadní stěna tříselného kanálu, vždy nejslabší, nemůže dlouhodobě odolávat intraperitoneálnímu tlaku (P.A. Kupriyanov). K tomu musíme dodat, že onen snopec svalu, který nadzvedává varle, vycházející z přední stěny přímé břišní pochvy, u pacientky trpící kýlou atrofuje.
Tříselné kýly mohou být šikmé nebo rovné.
U šikmé tříselné kýly dochází k protruzi pobřišnice (kýlního vaku) přes vnitřní tříselný prstenec, umístěný, jak je uvedeno výše, odpovídající vnější tříselné jámě. Kýlní vak v tomto případě prochází celým šikmým tříselným kanálem a oběma jeho otvory, proto se kýla nazývá šikmá. V tomto případě se herniální vak objeví uvnitř společné vaginální membrány a je obklopen prvky spermatu. U nepřímé kýly je tedy vak umístěn uvnitř semenného provazce. Svazky m.cremaster jsou umístěny na vrcholu společné pochvy (obr. 6,7).
Rýže. 6. Typy nepřímých tříselných kýl podle A.P. Krymov
a - začátek, 6 - kanál, c - kýla semenného provazce, d - inguinálně-šourek; 1 - příčná fascie, 2 - tenké střevo, 3 - tříselné vazivo, 4 - pobřišnice, 5 - semenný provazec, 6 - aponeuróza zevního šikmého břišního svalu, 7 - aponeuróza vnitřního šikmého břišního svalu, 8 - příčný břišní sval, 9 - povrchový tříselný prstenec, 10 - dno kýlního vaku, 11 - kýlní vak, 12 - šourek. (Od: Voylenko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlas operací na břišní stěně a břišních orgánech. - M., 1965.)
V počátečním stádiu vývoje nepřímá kýla nesestupuje za tříselný kanál, ale jak se zvětšuje, vystupuje přes povrchový tříselný prstenec a poté podél semenného provazce proniká do šourku (u žen do tkáně tříselného provazce). velké stydké pysky).
Výskyt přímé kýly je spojen s prasknutím nebo protažením tkání inguinálního prostoru (příčná fascie, šlachové prvky). V tomto případě dochází k protruzi vaku prostřednictvím mediální tříselné jamky, mediální k hlubokému tříselnému prstenci. Kýla neprochází celým tříselným kanálem. ale pouze jejím vnějším otvorem, který se nachází téměř na úrovni mediální tříselné jamky, a dráha kýly je rovná. Kýlní vak se u této tříselné kýly nachází mimo společnou poševní membránu a neproniká do šourku (obr. 8,9).
V případech, kdy se vaginální výběžek pobřišnice nehojí, je možný vznik vrozené tříselné kýly. V této formě je kýlní vak poševním výběžkem, který, pokud není srostlý, zachovává celou svou dutinu. V této společné dutině leží vnitřnosti, které tvoří obsah kýly, a varle, pokryté plátem pobřišnice; proto je izolace celého vaku, jak se to dělá u nepřímé kýly, u vrozené kýly nemožná.
Rýže. 7. Topografie nepřímé tříselné kýly
1 - dolní epigastrická tepna a žíla, 2 - preperitoneální tuková tkáň, 3 - transverzální fascie, 4 - kýlní vak, 5 - tenké střevo, 6 - tunica vaginalis, 7 - vnitřní spermatická fascie, 8 - m. levator testis, 9 - zevní fascie m. levator testis, 10 - tunica musculosa, 11 - kůže, 12 - šourek, 13 - vnitřní šikmý břišní sval, 14 - ilioinguinální nerv, 15 - aponeuróza zevního šikmého břišního svalu. (Od: Voylenko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlas operací na břišní stěně a břišních orgánech. - M., 1965.)
Rýže. 8. Topografie přímé tříselné kýly
1 - ilioinguinální nerv, 2 - vnitřní šikmý sval břišní, 3 - příčná fascie, 4 - preperitoneální tuková tkáň, 5 - herniální vak, 6 - tenké střevo, 7 - semenný provazec, 8 - dolní epigastrická tepna a žíla, 9 - aponeuróza zevního šikmého břišního svalu. (Od: Voylenko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlas operací na břišní stěně a břišních orgánech. - M., 1965.)
Rýže. 9. Typy přímých tříselných kýl podle N.I.Kukudžanov
a - začátek, b - intersticiální, c - tříselný-skrotal; 1 - pobřišnice, 2 - příčná fascie, 3 - příčný břišní sval, 4 - tenké střevo, 5 - omentum, 6 - semenný provazec, 7 - aponeuróza zevního šikmého břišního svalu, 8 - vnitřní šikmý břišní sval, 9 - kůže, 10- povrchový tříselný prstenec, 11 - kýlní vak, 12 - šourek. (Od: Voylenko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlas operací na břišní stěně a břišních orgánech. - M., 1965.)
Zvláštním typem tříselné kýly (vrozené i získané) je tzv. posuvná kýla neboli kýla ze skluzu. V této formě parietální pobřišnice tvoří kýlní vak, který s sebou táhne orgán s ním spojený, který jakoby klouže podél retroperitoneální tkáně. V takových případech stěny kýlního vaku zahrnují nejen parietální pobřišnici, ale do té či oné míry s ní srostlý orgán. Nejčastěji je takovým orgánem slepé nebo vzestupné tlusté střevo, méně často sigmoideum.
Operace tříselné kýly (herniotomia ingunalis)
Poloha pacienta: na zádech.
Anestézie. Lokální anestezie, u dětí hlavně anestezie.
Technika operace podle Girard-Spasokukotského (obr. 10-13). Kožní řez se vede 2 cm nad úrovní tříselného záhybu přes konvexitu herniálního výběžku. Začíná od bodu na hranici laterální a střední třetiny, vede k mediální straně poněkud pod úhlem k tříselnému záhybu a končí před dosažením pubického tuberkulu. Vnitřní roh řezu lze stáhnout zpět pomocí háčku dlahy, aby se dostatečně obnažil podkožní prstenec. Kůže, podkožní tkáň, dobře definovaná povrchová fascie a Thomsonova dlaha jsou vypreparovány podél linie řezu; mezi dvěma hemostatickými svorkami se odřízne a. a v.epigastrica superficialis.
Aponeuróza vnějšího šikmého břišního svalu (přední stěna tříselného kanálu) je obnažena a vypreparována; za tímto účelem se odkryje vnější tříselný prstenec ve vnitřním rohu chirurgické rány; vypreparuje se fascie pokrývající prstenec, do kanálu se zavede rýhovaná sonda, kterou se skalpelem vypreparuje aponeuróza zevního šikmého břišního svalu. Okraje vypreparované aponeurózy zevního šikmého svalu se uchopí Billrothovými kleštěmi a napnou.
Rýže. 10. Plastická operace přední stěny tříselného kanálu dle Girarda
a - přišití vnitřních šikmých a příčných břišních svalů k tříselnému vazu, 6 - přišití mediálního laloku aponeurózy zevního šikmého břišního svalu k tříselnému vazu. (Od: Voylenko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlas operací na břišní stěně a břišních orgánech. - M., 1965.)
Rýže. 11. Plastická operace přední stěny tříselného kanálu dle Girarda
a - přišití laterálního laloku zevního šikmého břišního svalu přes mediální, b - schéma metody na sagitálním řezu. (Od: Voylenko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlas operací na břišní stěně a břišních orgánech. - M., 1965; Kukudzhanov N.I. Inguinální kýly. - M., 1969.)
Obr. 12. Fáze plastické chirurgie přední stěny tříselného kanálu podle Spasokukotského.Přišití mediálního laloku aponeurózy zevního šikmého břišního svalu, vnitřních šikmých a příčných svalů k tříselnému vazu. (Od: Kukudzhanov N.I. Tříselné kýly. - M., 1969.)
Rýže. 13. Fáze plastické chirurgie přední stěny tříselného kanálu podle Spasokukotského
a - přišití laterálního laloku zevního šikmého břišního svalu přes mediální, 6 - schéma metody na sagitálním řezu. (Od: Voylenko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlas operací na břišní stěně a břišních orgánech. - M., 1965; Kukudzhanov N.I. Inguinální kýly. - M. , 1969.)
Spermatická šňůra se nachází v tříselném kanálu. Bez izolace se membrána semenného provazce vypreparuje a obnaží se stěna kýlního vaku; exponovaná oblast stěny vaku se uchopí 1-2 Billrothovými svorkami a vak se tupe izoluje pomocí tupperu, aby nedošlo k poškození chámovodů a cév.
Pokud jsou mezi membránami a váčkem srůsty, měly by být řezány skalpelem, přičemž je třeba dávat pozor, aby nedošlo k poškození chámovodu a vnitřní semenné tepny (a.testicularis). Pokud je obtížné najít kýlní vak, je pacient požádán, aby zakašlal, aby se vnitřnosti dostaly ven do vaku.
Vak je izolován nejprve v distálním směru (směrem k šourku), dokud se neobnaží dno vaku, a poté ve středním směru do úzké počáteční části vaku - jeho „krku“ v oblasti vnitřní tříselný prstenec.
Dno kýlního vaku je naříznuto; pokud jsou ve vaku vnitřnosti (střevní kličky, omentum), opatrně se vkládají do dutiny břišní. Jsou-li vyhřezlé vnitřnosti srostlé se stěnou vaku, srůsty opatrně vypreparujeme. Po přemístění obsahu je kýlní vak silně vytažen nahoru, jeho hrdlo je sešito silnou hedvábnou nití a oboustranně podvázáno. Při šití byste měli být opatrní, abyste nepoškodili a.epigastrica inferior. Vak se odřízne 2 cm distálně od místa podvázání a poté se ujistí, že jeho pahýl nekrvácí, volné konce podvazu se odříznou.
Dále se rýha tříselného vazu zbaví tkáně od rýhy tříselného vazu až do místa jeho úponu na stydkou kost a přišije se k ní horní (mediální) chlopeň aponeurózy šikmého svalu 4. -5 přerušených hedvábných stehů spolu s volným okrajem vnitřních šikmých a příčných svalů; vázat uzly po aplikaci všech stehů, počínaje od laterálního konce tříselného kanálu k mediálnímu; poslední steh by měl být umístěn tak, aby po jeho utažení zůstal otvor pro výstup semenného provazce, kterým může procházet špička prstu. Dávejte pozor, abyste se nezachytili ve švech n. ilioinguinalis a poškození jehlou femorálních cév umístěných pod Pupartovým vazem. Laterální (spodní) aponeurózní chlopeň je umístěna na horní část mediální aponeurózní chlopně přišitá k tříselnému vazu a spojená s řadou přerušovaných hedvábných stehů, přičemž střední část zůstává nesešita pro výstup semenného provazce. Ke spojení okrajů preparované povrchové a Thomsonovy fascie s tukovou tkání se používá několik stehů katgut a na kůži se aplikují přerušované stehy. Plastickou operaci tříselného kanálu lze provést Kimbarovského metodou.
Technika operace Bassini (obr. 14-16)
Disekce přední stěny tříselného kanálu a odstranění herniálního vaku se provádí stejným způsobem, jak je popsáno výše. Je třeba mít na paměti, že u přímých tříselných kýl je spermatická šňůra umístěna laterálně od herniálního vaku. Proto izolace vaku začíná disekcí fascia transversa nad výběžkem kýly v mediální části tříselného kanálu. Po odstranění herniálního vaku začnou posilovat zadní stěnu tříselného kanálu.
Za tímto účelem je spermatická šňůra vytažena nahoru na gázovém proužku a pod ním jsou spodní okraje vnitřních šikmých a příčných svalů spojeny s tříselným vazem pomocí 3-4 přerušených hedvábných stehů.
Zevní aponeurotický okraj pochvy rekta se přišije nejmediálnějším stehem k místu úponu bérce tříselného vazu k pubickému tuberkulu. Tak se vytvoří nová zadní stěna tříselného kanálu. Spermatický provazec je umístěn na nově vytvořené svalové lůžko. Dále se přerušovanými stehy spojí okraje vypreparované aponeurózy zevního šikmého svalu, čímž se obnoví přední stěna tříselného kanálu; Nezašitá je pouze mediální oblast pro výstup semenného provazce.
A.V. Martynov navrhl jednoduchý a málo traumatický způsob posílení přední stěny tříselného kanálu - vytvoření duplikátoru z aponeurózy vnějšího šikmého svalu. Za tímto účelem se horní chlopeň vypreparované aponeurózy přišije k vazu Pupart a na ni se nasadí spodní chlopeň aponeurózy a zafixuje se přerušovanými stehy.
Rýže. 14. Fáze plastické chirurgie zadní stěny tříselného kanálu dle Bassiniho
Přišití vnitřních šikmých, příčných a přímých svalů k tříselnému vazu za semenným provazcem. (Od: Voylenko V.N., Medepyan A.I., Omelnenko V.M. Atlas operací na břišní stěně a břišních orgánech. - M., 1965.)
Rýže. 15. Fáze plastické chirurgie zadní stěny tříselného kanálu dle Bassiniho
Správné umístění jehly přes tříselný vaz. (Od: Littmann I. Abdominální chirurgie. - Budapešť, 1970.)
Rýže. 16. Fáze plastické chirurgie zadní stěny tříselného kanálu podle Bassiniho
a - sešití mediálních a laterálních chlopní aponeurózy zevního šikmého břišního svalu nad semenným provazcem, 6-schéma metody na sagitálním řezu. (Od: Voylenko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlas operací na břišní stěně a břišních orgánech. - M., 1965; Kukudzhanov N.I. Inguinální kýly. - M., 1969.)
Tříselný kanál je mezera mezi širokými břišními svaly nad střední polovinou tříselného vazu. Připomeňme, že termín „inguinální vaz“, používaný v chirurgii, zahrnuje dva ligamentózní útvary: pravý tříselný vaz a iliopubický trakt probíhající paralelně, ale hlouběji (zadní). Oba tyto útvary spolu těsně sousedí, ale je mezi nimi velmi úzká mezera. Tříselný kanál má šikmý směr: shora dolů, zvenčí dovnitř a zezadu dopředu. Jeho délka u mužů je 4-5 cm; u žen je o něco delší, ale ve srovnání s muži je užší.
V tříselném kanálu jsou 4 stěny:
- Přední stěna Tříselný kanál je tvořen aponeurózou zevního šikmého svalu břišního.
- Zadní stěna tříselný kanál je tvořen příčnou fascií. V mediální části je zpevněn tříselným falxem, falx inguinalis (Henleho vaz), spojenými aponeurózami vnitřních šikmých a příčných břišních svalů. Na laterální hraně přímého břišního svalu se falx obloukovitě zakřivuje dolů a připojuje se k pubickému tuberkulu a napojuje se na iliopubický trakt. V oblasti mezi mediální a laterální inguinální jamkou je příčná fascie (zadní stěna kanálu) zesílena interfossa ligamentem, lig. interfoveolare. Část zadní stěny tříselného kanálu mediálně od a. et v. epigastricae inferiores se nazývá Hesselbachův trojúhelník. Jeho hranice jsou níže - inguinální vaz (iliopubický trakt), laterálně - dolní epigastrické cévy, mediálně - vnější okraj přímého břišního svalu. Tímto trojúhelníkem vystupují přímé tříselné kýly. Zadní stěna tříselného kanálu se tedy skutečně skládá z fascie transversalis, ale není to tak tenká deska, jak se zdá na jiných částech břišní stěny. Je zhutněn a zpevněn šlachovými prvky, i když hlavní roli při jeho zpevnění hraje spodní okraj vnitřního šikmého břišního svalu.
- Horní stěna Tříselný kanál je tvořen spodními volnými okraji vnitřních šikmých a příčných břišních svalů. Spodní okraj vnitřního šikmého svalu břicha je zpravidla umístěn mírně pod příčným svalem. Jak již bylo zmíněno, závisí na tom výška tříselného prostoru a tedy výška zadní stěny tříselného kanálu.
- Spodní stěna Tříselný kanál je tříselný vaz a iliopubický trakt.
V tříselném kanálu jsou 2 kruhy:
- Povrchový tříselný prstenec, anulus inguinalis superficialis, je tvořen dvěma rozbíhajícími se nohami aponeurózy vnějšího šikmého svalu břicha, jehož střední je připojena blízko symfýzy a vnější - k pubickému tuberkulu. Vnější část prstence je vyztužena klenutými interpedunkulárními vlákny, fibrae intercrurales. Někdy je pozorována i třetí, zadní noha - je tvořena zakřiveným vazem, lig. reflexum fColles], který přechází do vláken zevního šikmého svalu opačné strany. Povrchový prstenec má vzhled nepravidelného oválu, jeho podélná velikost je 2-3 cm, příčná - 1-2 cm Při zevním vyšetření přes kůži povrchový prstenec normálně prochází koncem malíčku. U žen je velikost povrchového prstence poloviční.
- Hluboký tříselný prstenec, anulus inguinalis profundus, je trychtýřovitá prohlubeň v příčné fascii, to znamená, že se nejedná o otvor s hladkými okraji jako knoflíková dírka, ale o výstupek fascie do tříselného kanálu ve formě prstu gumové rukavice. To si lze snadněji představit, pokud si pamatujete, že varle, sestupující do šourku, vyčnívá před sebe všechny vrstvy přední břišní stěny, včetně příčné fascie. V tomto ohledu je výčnělek obklopující vas deferens a další prvky semenného provazce jeho skořápkou, fascia spermatica interna. Podél provazce se tato fascie dostává u mužů do šourku a podél kulatého vazu dělohy k velkým stydkým pyskům u žen. Laterální tříselná jamka odpovídá hlubokému tříselnému prstenci na straně peritoneální dutiny. Kroužek se nachází 1-1,5 cm nad středem tříselného vazu. Na mediální straně sousedí s počáteční částí a. epigastrica inferior. V hlubokém tříselném prstenci se sbíhají prvky semenného provazce, vstupující (vasa testicularia) a vystupující (ductus deferens, v. testicularis) z tříselného kanálu.
Tříselný kanál (canalis inguinalis) je párový, představuje šikmou štěrbinu dlouhou 4-5 cm, umístěnou v regio inguinalis dextra et sinistra nad tříselným vazem.
U mužů je tříselný kanál a jeho prstence širší, protože jím prochází masivnější spermatická šňůra (obr. 171), u žen - kulaté vazivo dělohy. U mužů je tříselný kanál širší i proto, že v devátém měsíci nitroděložního vývoje sestupuje varle tříselným kanálem z dutiny břišní do šourku. Proto jsou vrozené tříselné kýly častější u chlapců než u dívek.
Tříselný kanál má čtyři stěny a dva otvory (obr. 172).
171. Povrchový prstenec mužského tříselného kanálu a vnější otvor femorálního kanálu.
1 - linea alba; 2 - m. obliquus abdominis externus; 3 - crus mediale; 4 - lig. reflexum; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - m. kremmaster; 8 - v. saphena magna; 9 - cornu inferius (margo falciformis); 10 - v. femoralis; 11 - margo falciformis (cornu superius).
172. Povrchové (A) a hluboké (B) tříselné prstence (schéma).
1 - fibrae intercrurales; 2 - lig. reflexum; 3 - lig. lacunare; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - symphysis ossis pubis; 7 - r. ossis pubis horní; 8 - m. přímý břišní sval; 9 - lig. interfoveolare; 10 - lig. inguinální; 11 - ductus deferens.
Spodní stěnu tříselného kanálu tvoří tříselné vazivo, které představuje vtažený okraj aponeurózy zevního šikmého břišního svalu, navazujícího na příčnou břišní fascii.
Přední stěna je omezena aponeurózou zevního šikmého svalu břicha, někdy nepředstavující kompaktní, ale retikulární ploténku.
Horní stěna je reprezentována spodními okraji vnitřního šikmého svalu a příčného břišního svalu. U mužů se od spodního okraje vnitřního šikmého svalu odděluje malý svalový snop, který vytváří sval - levator testis (m. cremaster), který vystupuje z inguinálního kanálu zevním otvorem a dosahuje varle.
Zadní stěna je tvořena příčnou fascií břicha. Srůstá se zadním okrajem tříselného vazu.
Povrchový tříselný prstenec (anulus inguinalis superficialis) se nachází nad tříselným vazem a je omezen divergenci šlachy (aponeuróza) zevního šikmého břišního svalu na dvě nohy: mediální (crus mediale) a laterální (crus laterale). Mediální crus je připojen k symfýze; v tomto případě je levá umístěna vpředu vpravo a laterální roste k pubickému tuberkulu. V důsledku toho, čím dále je tuberculum pubicum od symfýzy, tím širší bude otvor tříselného kanálu. Na základě tohoto znaku je možné do určité míry stanovit predispozici k výskytu tříselné kýly, kterou lze snadno určit rentgenologicky. Mezera na laterální straně je zesílena interpedunkulárními vlákny pojivové tkáně (fibrae intercrurales), oddělenými od šlachy zevního šikmého břišního svalu. Otvor by měl normálně umožňovat, aby jím prošel špička malíčku.
Hluboký tříselný prstenec (anulus inguinalis profundus) se nachází 1-1,5 cm nad středem tříselného vazu, neexistuje ve formě volného otvoru, protože obsahuje invaginovanou příčnou fascii břicha, která obklopuje sperma. šňůra nebo kulaté vazivo dělohy. Hluboký tříselný prstenec odpovídá laterální tříselné jámě (fossa inguinalis lateralis), ohraničené na mediální straně a. et v. epigastricae inferiores; je k nim připojen svazek vláken odštěpený od spodního okraje příčného svalu, tvořící m. interfoveolaris (obr. 173).
173. Vnitřní povrch přední stěny břicha a pánve.
1 - lig. umbilicale medianum; 2 - lig. umbilicale laterale; 3 - pochva m. přímé břišní svaly; 4 - m. přímý břišní sval; 5 - anulus inguinalis profundus; 6 - lig. interfoveolare; 7 - ductus defferens; 8 - močovod; 9 - vesica urinaria; 10 - vesica seminalis; 11 - fossa supravesicalis; 12 - fossa inguinalis medialis; 13 - fossa inguinalis lateralis; 14 - plica umbilicalis lateralis; 15 - plica umbilicalis mediana.
Inguinální kanál nazývaná mezera mezi širokými břišními svaly nad mediální polovinou tříselného vazu. Připomeňme, že termín „inguinální vaz“, používaný v chirurgii, zahrnuje dva ligamentózní útvary: pravý tříselný vaz a iliopubický trakt probíhající paralelně, ale hlouběji (zadní). Oba tyto útvary spolu těsně sousedí, ale je mezi nimi velmi úzká mezera.
Inguinální kanál má šikmý směr: shora dolů, zvenčí dovnitř a zezadu dopředu. Jeho délka u mužů je 4-5 cm; u žen je o něco delší, ale ve srovnání s muži je užší.
Stěny tříselného kanálu
V tříselném kanálu Jsou zde 4 stěny a 2 kruhy.
Přední stěna tříselného kanálu vzniklý aponeurózou zevního šikmého břišního svalu.
Zadní stěna tříselného kanálu tvořená příčnou fascií. Ve střední části je zesílena tříselným srpem, falx inguinalis ( vaz Henle), propojené aponeurózami vnitřních šikmých a příčných břišních svalů.
Na laterální hraně m. rectus abdominis se falx obloukovitě zakřivuje dolů a připojuje se k pubickému tuberkulu, napojuje se na iliopubický trakt.
V oblasti mezi mediální a laterální inguinální jamkou je příčná fascie (zadní stěna kanálu) zesílena interfossa ligamentem, lig. interfoveolare.
Část zadní stěna tříselného kanálu mediálně od a. et v. se nazývají epigastricae inferiores Hesselbachův trojúhelník .
Jeho hranice jsou níže - tříselného vazu(iliopubický trakt), laterálně - dolní epigastrické cévy, mediálně - zevní okraj přímého břišního svalu. Tímto trojúhelníkem vystupují přímé tříselné kýly.
Tím pádem, zadní stěna tříselného kanálu skutečně sestává z fascie transversalis, ale není to tak tenká destička, jak se objevuje na jiných částech břišní stěny. Je zhutněn a zpevněn šlachovými prvky, i když hlavní roli při jeho zpevnění hraje spodní okraj vnitřního šikmého břišního svalu.
Horní stěna tříselného kanálu tvořené spodními volnými okraji vnitřních šikmých a příčných břišních svalů. Spodní okraj vnitřního šikmého svalu břicha je zpravidla umístěn mírně pod příčným svalem. Jak již bylo zmíněno, závisí na tom výška tříselného prostoru a tedy výška zadní stěny tříselného kanálu.
Spodní stěna tříselného kanálu jsou tříselné vazivo a iliopubický trakt.
Povrchový tříselný prstenec
Povrchový tříselný prstenec, anulus inguinalis superficialis, je tvořen dvěma rozbíhajícími se nohami aponeurózy vnějšího šikmého svalu břicha, jehož střední je připojena blízko symfýzy a vnější - k pubickému tuberkulu. Vnější část prstence je vyztužena klenutými interpedunkulárními vlákny, fibrae intercrurales.
Někdy je pozorována i třetí, zadní noha – tvoří zpětný vaz, lig. reflexum, které přechází do vláken zevního šikmého svalu opačné strany. Povrchový prstenec má vzhled nepravidelného oválu, jeho podélná velikost je 2-3 cm, příčná - 1-2 cm Při zevním vyšetření přes kůži povrchový prstenec normálně prochází koncem malíčku. Dámské velikosti povrchový prstenec o polovinu méně.