Canal inghinal, canalis inguinalis, este un gol prin care cordonul spermatic, funiculus spermaticus, la bărbați și ligamentul rotund al uterului, lig. teres uteri, la femei. Este plasat în partea inferioară a peretelui abdominal pe ambele părți ale abdomenului, imediat deasupra ligamentului inghinal, și merge de sus în jos, din exterior în interior, din spate în față. Lungimea sa este de 4,5 cm. Se formează după cum urmează: mușchii oblici și transversali interni cresc până la două treimi exterioare ale șanțului ligamentului inghinal, dar de-a lungul treimii mediale a ligamentului nu au această fuziune și se răspândesc liber. peste cordonul spermatic sau ligamentul rotund.
Astfel, între marginile inferioare ale mușchilor oblici și transversali interni de deasupra și partea medială a ligamentului inghinal de dedesubt se obține un gol triunghiular sau oval, în care se înglobează una dintre formațiunile menționate. Acest gol este așa-numitul canal inghinal. De la marginea inferioară a mușchilor oblici și transversali interni atârnând peste cordonul spermatic, un mănunchi de fibre musculare se extinde spre acesta din urmă, însoțind cordonul în scrot, m. cremaster (mușchi care ridică testiculul).
Golul canalului inghinal este închis în față de aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului, care trece mai jos în ligamentul inghinal, iar în spate este acoperit de fascia transversalis.
Astfel, în canalul inghinal se pot distinge patru pereți. Peretele anterior este format din aponevroza mușchiului abdominal oblic extern, iar peretele posterior de fascia transversalis; Peretele superior al canalului este reprezentat de marginea inferioară a mușchilor oblici și transversali interni, iar peretele inferior este reprezentat de ligamentul inghinal. In peretii anterior si posterior ai canalului inghinal exista o deschidere numita inel inghinal, superficiala si profunda.
Inelul inghinal superficial, annulus inguinalis snperficialis (în peretele anterior), este format prin divergența fibrelor aponevrozei mușchiului oblic extern în două picioare, dintre care unul, crus laterale, este atașat de tuberculum pubicum și celălalt, crus mediale, la simfiza pubiană. Pe lângă aceste două picioare, este descris și un al treilea picior (posterior) al inelului superficial, lig. reflex, aflat deja în canalul inghinal însuși în spatele cordonului spermatic. Acest picior este format din fibrele inferioare ale aponevrozei m. obliquus externus abdominis de partea opusă, care, traversând linia mediană, trec în spatele crus medial și se contopesc cu fibrele ligamentului inghinal. Inelul inghinal superficial, limitat de crus mediale și crus laterale, are forma unei fante triunghiulare oblice. Unghiul lateral acut al fisurii este rotunjit de fibre tendinoase arcuite, fibrae intercrurales, care decurg din fascia care acoperă m. obliquus externus abdominis. Aceeași fascie sub formă de peliculă subțire coboară de la marginile inelului inghinal superficial pe cordonul spermatic, însoțindu-l pe acesta din urmă în scrot numit fascia cremasterica.
Inelul inghinal profund, annulus inguinalis profundus, este situat în regiunea peretelui posterior al canalului inghinal, format din fascia transversalis, care de la marginile inelului continuă pe cordonul spermatic, formând o membrană înconjurându-l împreună cu testicule, fascia spermatica interna. În plus, peretele posterior al canalului inghinal este întărit în secțiunea sa medială de fibre tendinoase care se extind din porțiunea aponevrotică de m. transversul abdominal și coborând de-a lungul marginii mușchiului drept în jos până la ligamentul inghinal. Acesta este așa-numitul falx inguinalis.
Peritoneul care acoperă acest perete formează două fose inghinale, fosae inguinales, separate între ele prin pliuri verticale ale peritoneului, numite pliuri ombilicale. Aceste pliuri sunt următoarele: cea mai laterală - plica umbilicalis lateralis - se formează prin ridicarea peritoneului care trece pe sub el a. epigastrica inferior; medial - plica umbilicalis medialis - conține ligamentum umbilicale mediat, adică supra-crescut a. embrion de ombilical; mijloc - plica umbilicalis mediana - acoperă lig. ombilical median, pasaj urinar supracrescut (urachus) al embrionului.
Fosa inghinală laterală, fossa inguinalis lateralis, situată lateral de plica umbilicalis lateralis, corespunde exact inelului inghinal profund; fosa medială, fossa inguinalis medialis, situată între plica umbilicalis lateralis și plica umbilicalis medialis, corespunde celei mai slabe părți a peretelui posterior al canalului inghinal și este situată chiar vizavi de inelul inghinal superficial. Prin aceste fose, herniile inghinale pot ieși în canalul inghinal, iar o hernie oblică laterală (externă) trece prin fosa laterală, iar o hernie directă medială (internă) trece prin fosa medială.
Originea canalului inghinal este legată de așa-numita coborâre a testiculului, descensus testis și de formarea procesus vaginalis al peritoneului în perioada embrionară.
Anatomia topografică a regiunii inghinale. Anatomia chirurgicală și tratamentul chirurgical al herniilor inghinale
Zona inghinala
În regiunea inghinală, triunghiul inghinal este situat, limitat: de jos - de ligamentul inghinal, medial - de marginea exterioară a mușchiului drept al abdomenului, de sus - de o perpendiculară, coborâtă din punctul de la limita dintre mușchiul exterior. iar treimea mijlocie a ligamentului inghinal pe mușchiul drept al abdomenului.
În triunghiul inghinal se află canalul inghinal.
Canal inghinal
Canalul inghinal este golul dintre mușchii abdominali lați prin care trece cordonul spermatic la bărbați și ligamentul rotund uterin la femei. Acest canal este situat imediat deasupra jumătății interioare a ligamentului inghinal și are o direcție oblică: de sus în jos, din exterior spre interior și din spate în față. Lungimea sa la bărbați este de 4-5 cm; la femei este puțin mai lungă, dar în comparație cu bărbații este mai îngustă.
Pereții canalului inghinal și spațiul inghinal
In canalul inghinal sunt 4 pereti si 2 deschideri. Peretele anterior al canalului este considerat aponevroza mușchiului abdominal oblic extern, peretele superior este marginile inferioare ale mușchilor abdominali oblici interni și transversali. Peretele inferior este format din marginea inferioară a ligamentului inghinal curbată înapoi și în sus; peretele posterior este format din fascia transversală.
Intervalul dintre pereții superiori și inferiori ai canalului inghinal în chirurgie este desemnat ca spaţiul inghinal; are o mare importanţă în patogeneza herniilor inghinale. Pe latura medială este limitată de marginea exterioară a tecii mușchiului drept al abdomenului, precum și de unul din fasciculele m.cremaster, pornind de la această teacă. Forma și dimensiunea spațiului inghinal variază foarte mult.
Orez. 1. Triunghiul inghinal și inelul inghinal superficial
1 - vena safenă mare a gambei, 2 - corn inferior, 3 - vena femurală, 4 - marginea falciformă, 5 - fisura safenă, 6 - ligamentul inghinal, 7 - triunghiul inghinal, 8 - mușchiul abdominal oblic extern, 9 - oblic intern mușchi abdominal , 10 - placa anterioară a tecii dreptului abdominal, 11 - mușchiul drept abdominal, 12 - crus medial, 13 - fibre interpedunculare, 14 - inel inghinal superficial, 15 - crus lateral, 16 - ligament afectat. (Din: Sinelnikov R.D. Atlas of Human Anatomy. - M., 1972.- T. II.)
Peretele posterior al canalului inghinal, format din fascia transversală, este întărit prin formațiuni de tendon exprimate variat: (falx inguinalis, lig.interfoveolare). Termenul „falx inguinalis” (falx inghinal, altfel ligamentul lui Henle) se referă la tendonul conectat al mușchilor abdominali oblici interni și transversali, situat anterior fasciei transversale și mai dezvoltat la marginea interioară a spațiului inghinal. La exterior, fascia transversală din spațiul inghinal este întărită de interfoveolara, situată între fosa inghinală medială și laterală (Fig. 2).
Orez. 2. Pereții canalului inghinal și spațiul inghinal
1 - cordonul spermatic, 2 - mușchiul testicular ridicat, 3 - ligamentul inghinal, 4 - mușchiul abdominal oblic extern, 5 - aponevroza mușchiului abdominal oblic extern (aponevroza t.obliqui abdominis externa), 6 - mușchiul abdominal oblic intern, 7 - muşchiul abdominal transversal, 8 – fascia transversală în spaţiul inghinal, 9 – deschiderea superficială a canalului inghinal (crus medial). (Din: Atlasul de anatomie umană Netter F.H. - Basel, 1989.)
Inele inghinale
Orificiu extern canalul inghinal, altfel inelul inghinal superficial (anulus inguinalis superficialis), are formă triunghiulară și este îndreptat spre exterior și ușor în sus. Baza inelului se află pe osul pubian, iar părțile laterale sunt formate de aponevroza divizată a mușchiului abdominal oblic extern. Există două picioare ale inelului: superior (sau medial), atașat de marginea superioară a simfizei, și inferior (sau lateral), atașat de tuberculul pubian. Uneori se observă și un al treilea picior, posterior - este alcătuit dintr-un ligament înfășurat, lig.reflexum (Collesi), care trece în fibrele mușchiului oblic extern al părții opuse. Primele două picioare se află superficial, al treilea – mai adânc. În zona vârfului golului format prin divizarea aponevrozei, picioarele din față sunt încrucișate transversal și arcuit de fibrele aponevrozei - fibrae intercrurales, rotunjind golul într-un inel. De obicei, la bărbații sănătoși, inelul trece de vârful degetului arătător.
gaura interioara canalul inghinal, altfel inelul inghinal profund (anulus inguinalis profundus) este o deschidere a fasciei transversale prin care trece cordonul spermatic. Acest orificiu se formează, totuși, nu ca urmare a perforației fasciei transversale de către cordonul spermatic, ci ca urmare a faptului că cordonul spermatic poartă fascia cu el și formează o proeminență în formă de pâlnie a acesteia ca degetul. a unei mănuși (fascia infundibuloformis). Astfel, din fascia transversală se obține membrana vaginală comună a cordonului și testiculului (tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici), care acum este (fără PNA) desemnată prin termenul „fascia spermatica interna”.
Inelul inghinal profund se află la 1,0-1,5 cm deasupra mijlocului ligamentului inghinal. La interior este mărginită de secțiunea inițială a a.epigastrica inferioară. La inelul inghinal profund converg elementele cordonului spermatic - ductusul deferent și vasa spermatica, care apoi intră în canalul inghinal.
Conținutul canalului inghinal la bărbați este cordonul spermatic n.ilioingualis și ramus genitalis n.genitofemoralis (Fig. 3).
Cordonul spermatic este un ansamblu de formațiuni legate prin fibre libere și acoperite cu o membrană vaginală comună cu testiculul, deasupra căreia se află m.cremasterul, iar în afara canalului se află și fascia cremasterică (Cooperi) (acesta din urmă este o continuare subţiată a plăcii Thomson, fascia propriu-zisă a abdomenului şi muşchiul oblic aponevroză externă). M. cremaster este format predominant din fibre ale mușchiului abdominal oblic intern. Pe lângă aceste fibre, în formarea m. cremasterul implică fibre care pornesc de la peretele anterior al tecii dreptului abdominal. În aproximativ 25% din cazuri, mușchiul testicul ridicător include și fibre din mușchiul abdominal transversal.
Cordonul spermatic include:
1) canalul deferent (ductus deferens);
2) vasele sanguine și limfatice și nervii ductului și testiculului;
3) restul procesului vaginal al peritoneului.
Cel mai mare vas este a.testicularis, care ia naștere direct din aorta abdominală; este împletit cu fibre simpatice care ies din plexul aortic și formează plexul testicularis. Celelalte două artere - a.cremasterica și a.ductus deferentis - sunt semnificativ inferioare ca calibru față de prima.
Arterele sunt însoțite de vene care ies din testicul, formând un plex dens - plex pampiniformis. Din acesta din urmă ia naștere v.testicularis, care se varsă în vena cavă inferioară, în stânga - în vena renală stângă.
Dispunerea relativă a elementelor cordonului spermatic este următoarea: vas deferentis, a.ductus deferentis și a.cremasterica cu vene sunt situate cel mai posterior, a.testicularis și numeroase vene plexului se află anterior canalului, iar artera. este cel mai adesea înconjurat de anse ale plexului venos. Astfel, canalul deferent este situat posterior (și medial) de vasa testicularia. Vasele limfatice eferente ale testiculului merg de-a lungul vaselor de sânge. În exterior, de-a lungul cordonului spermatic, în interiorul canalului inghinal, trec nervi: deasupra - n.ilioingualis, dedesubt - ramus genitalis n.genitofemoralis.
La femei, canalul inghinal conține ligamentul uterin rotund (lig.teres uteri) n.ilioingualis și ramus genitalis n. genitofemoral. La ieșirea din canalul inghinal, ligamentul se dezintegrează în fibre care se termină în țesutul subcutanat al labiilor mari.
Orez. 3. Membrane testiculare si cordon spermatic
1 - piele, 2 - depozite de grăsime, 3 - fascia superficială (fascia superficialis), 4 - fascia proprie a mușchiului abdominal oblic extern (fascia propria i. obliqui abdominis externi), 5 - mușchi abdominal oblic extern, 6 - abdominal oblic intern mușchi, 7 - mușchi transversal abdominal, 8 - fascia transversală (fascia transversalis), 9 - baza subserozală, 10 - peritoneu parietal (peritoneum parietale), 11 - membrană cărnoasă (tunica dartos), 12 - fascia spermatică externă (fascia spermatica externă) , 13 - fascia mușchiului care ridică testiculul (fascia cremasterica), 14 - mușchiul care ridică testiculul (m. cremaster), 15 - fascia spermatică internă (fascia spermatica interna), 16 - frunza parietală a procesului vaginal de peritoneul (lam. parietalis tunicae vaginalis), 17 - cavitatea seroasă a testiculului (cavum serosum testis), 18 - frunza viscerală a procesului vaginal a peritoneului (lam. visceralis tunicae vaginalis), 19 - tunica albuginea testis (tunica albuginea) testicul), 20 - artera epigastrică inferioară (a. epigasrtica inferioară).
Alături de ligamentul rotund se desfășoară un proces vaginal închis al peritoneului, care seamănă cu un ligament; capătul său periferic ajunge în partea superioară a labiilor mari. În cazuri rare, procesul vaginal al peritoneului nu se vindecă, apoi în locul său se formează un canal (așa-numitul canalis Nuckii), din cauza căruia pot apărea chisturi ale buzelor majore sau hernii inghinale congenitale.
Pliuri și gropi
Pliuri și gropi pe suprafața posterioară a peretelui abdominal anterior. Pentru a înțelege mecanismul de apariție a herniilor inghinale, este necesar să se ia în considerare caracteristicile structurale ale peritoneului, care formează suprafața posterioară a peretelui abdominal anterior în abdomenul inferior. Aici, între peritoneu și fascia transversală, trec arterele ombilicale și restul canalului urinar, formând pliuri pe peritoneu. Conducta urinară - uracul - în timpul dezvoltării prenatale conectează rudimentul vezicii urinare cu alantoida, iar până la naștere este obliterată, transformându-se într-un cordon de țesut conjunctiv care se întinde de-a lungul liniei mediane de la vârful vezicii urinare până la buric. Pe peritoneul parietal, acest cordon formează un pliu - plica umbilicalis mediana (plica umbilicalis media - BNA). De la suprafețele laterale ale vezicii urinare spre buric sunt două cordoane, care sunt obliterate (pe cea mai mare parte a lungimii) arterelor ombilicale. Pe peritoneu, la dreapta și la stânga liniei mediane, formează pliuri, fiecare dintre acestea fiind numită plica umbilicalis media (plica umbilicalis lateralis - BNA). În afară de aceste pliuri se află vasa epigastrica inferiora, ridicând ușor peritoneul sub formă de pliuri, care înainte erau numite plicae epigastricae (BNA), iar acum, conform PNA, plicae umbilicales lateralis (Fig. 4). Între aceste pliuri ale peritoneului apar depresiuni sau gropi. Fossa supravezicalis se formează între plica umbilicalis mediana și plica media, iar fosa inguinalis lateralis se formează între plica media și plica lateralis. Fosa inghinală medială, în poziția sa, corespunde aproximativ cu inelul inghinal superficial și este proiectată pe suprafața corpului imediat spre exterior de la tuberculul pubian fosa inghinală laterală corespunde inelului inghinal profund și este proiectată deasupra mijlocului; Ligamentul pupart.
Orez. 4. Suprafața posterioară a peretelui abdominal anterior
1 - artera și nervul obturator (a. et p. obturatorius), 2 - osul pubian (os pubis), 3 - vena femurală (v. femoralis), 4 - ligamentul lacunar (dig. lacunarae), 5 - artera femurală (a . femural), 6 - ligamentul iliopectineal (lig.iliopectineum), 7 - canalul deferent (ductus deferens), 8 - ligamentul inghinal, 9 - fosa inghinală laterală (fossa inguinalis lateralis), 10 - artera și vena epigastrică ( a. et v. . epigastrica inferior), 11 - pliul ombilical lateral (plica umbilicalis lateralis), 12 - fosa inghinală medială (fossa inguinalis medialis), 13 - pliul ombilical medial (plica umbilicalis medialis), 14 - pliul ombilical median (plica umbilicalis) mediană), 15 - fosa supravezicală (fossa supravezicalis), 16 - poarta hernială a herniei femurale, 17 - ramura obturatoare a arterei epigastrice inferioare (ramus obturatorius a. epigastricae inferioris), 18 - poarta hernială a herniei obturatoare, 19 - vezica urinară (vezica). urinare) .
Coborâre testiculară
Procesul de coborâre testiculară (descensus testis) are loc după cum urmează (Fig. 5). In primele 3 luni de viata intrauterina, testiculul este situat in regiunea lombara, pe partea coloanei vertebrale, adiacent rinichiului primar. Peritoneul îl acoperă pe trei laturi și fuzionează cu tunica albuginea a testiculului. Din polul inferior al testiculului din spatele peritoneului există un cordon special de țesut conjunctiv, așa-numitul conductor testicular - gubernaculum testis (Hunteri). Pătrunde la nivelul viitoarei deschideri interne a canalului inghinal în scrot și acolo se întinde ca un evantai. Acolo ies fascia transversală și stratul parietal al peritoneului, iar acesta din urmă, chiar înainte de coborârea testiculului, formează așa-numitul proces vaginal (processus vaginalis peritonei).
Testiculul coboara in spatele peritoneului incepand din luna a 4-a de viata intrauterina. Până în luna a 7-a, testiculul ajunge la nivelul deschiderii interne a canalului inghinal și începe să iasă peritoneul în fața acestuia. Apoi testiculul trece prin straturile aponevrotice musculare ale peretelui abdominal anterior, formând în ele canalul inghinal, iar în luna a 9-a intră în scrot. Până în acest moment, conductorul testicular s-a atrofiat și tot ce rămâne este o ușoară îngroșare pe coada epididimului, vizibilă chiar și la nou-născuți. Ulterior, această îngroșare dispare. Cu toate acestea, la adulți, urme ale fostului gubernaculum testicul pot fi adesea găsite sub forma unui ligament care merge de la coada epididimului până la scrot.
În scrot, testiculul este acoperit cu două straturi de peritoneu, formând tunica vaginalis (propria) testiculului. Unul dintre aceste straturi - visceral - este fuzionat cu tunica albuginea a testiculului, celălalt - parietal - face parte din procesul vaginal al peritoneului. Între cele două straturi de peritoneu care acoperă testiculul, rămâne un mic gol, iar deasupra testiculului, de-a lungul cordonului spermatic, partea bombată a sacului peritoneal (processus vaginalis peritonei) se închide de obicei până la momentul nașterii. Uneori, această fuziune nu are loc, iar apoi cavitatea peritoneală comunică direct cu cavitatea scrotală, ceea ce poate duce la formarea herniilor congenitale inghinale sau inghino-scrotale.
Orez. 5. Stadii de coborâre testiculară
Anatomia chirurgicală a herniilor inghinale
Hernia este un defect al stratului aponevrotic muscular al peretelui abdominal, determinat anatomic („puncte slabe”) sau de origine patologic, prin care se produce proeminența organelor cavității peritoneale, acoperite cu peritoneul parietal, păstrându-și integritatea. O hernie a peretelui abdominal se caracterizează prin prezența unui orificiu herniar (orificiul prin care iese hernia), a unui sac herniar (proeminență a peritoneului parietal) și a conținutului herniar (intestine, epiploon etc.).
În mecanismul de formare a herniei inghinale este importantă dezvoltarea insuficientă atât a stratului muscular, cât și a stratului aponevrotic al tendonului. S-a observat că herniile se dezvoltă mai des cu un spațiu inghinal înalt și larg, care are o formă triunghiulară, atunci când, pe de o parte, există o poziție ridicată a marginii musculare a mușchilor oblici și transversali interni și pe altele, există o parte inferioară îngustă a mușchiului drept. Înălțimea golului inghinal poate ajunge la 5,5 cm în aceste cazuri, iar elementele de tendon din interiorul golului, în special aponevroza semilună, sunt slab dezvoltate sau aproape absente.
Din lucrările lui P.A. Kupriyanova, N.I. Kukudzhanova și colab., rezultă că la oamenii sănătoși peretele anterior al canalului este format nu numai de aponevroza mușchiului abdominal oblic extern, ci și de fibrele mușchiului oblic intern, iar peretele superior al canalului este format. formată de marginea inferioară a muşchiului abdominal transversal. Această structură a pereților anteriori și superiori ai canalului inghinal se explică prin faptul că la bărbații sănătoși, mușchiul abdominal oblic intern acoperă în marea majoritate a cazurilor cordonul spermatic cu fibrele sale musculare. Între fibrele care formează mușchiul ridicător al testiculului (m. cremaster) și masa principală a mușchiului oblic intern rămâne doar un gol îngust. Mușchiul abdominal transversal cu fibrele sale inferioare trece deasupra oblicului intern și de obicei nu acoperă cordonul spermatic, ci este adiacent acestuia de sus.
În cazurile în care fasciculele inferioare ale mușchiului abdominal oblic intern nu acoperă cordonul spermatic, ci sunt situate deasupra, se creează condiții pentru formarea herniei. Elementul principal al peretelui abdominal anterior, contracarând presiunea intraperitoneală în cadrul triunghiului inghinal, este mușchiul abdominal oblic intern. Dacă mușchiul cu fasciculele sale inferioare este situat deasupra cordonului spermatic, atunci cu o aponevroză relaxată a mușchiului oblic extern, peretele posterior al canalului inghinal, întotdeauna cel mai slab, nu poate rezista presiunii intraperitoneale pentru o lungă perioadă de timp (P.A. Kupriyanov). La aceasta trebuie să adăugăm că acel mănunchi de muşchi care ridică testiculul, care pleacă de la peretele anterior al vaginului dreptului abdominal, se atrofiază la un pacient care suferă de hernie.
Herniile inghinale pot fi oblice sau drepte.
La o hernie inghinală oblică, proeminența peritoneului (sacul herniar) are loc prin inelul inghinal intern, situat, după cum am menționat mai sus, corespunzător fosei inghinale externe. În acest caz, sacul herniar trece prin întreg canalul inghinal oblic și prin ambele deschideri ale acestuia, motiv pentru care hernia se numește oblică. În acest caz, sacul herniar apare în interiorul membranei vaginale comune, fiind înconjurat de elemente ale cordonului spermatic. Astfel, cu o hernie indirectă, sacul este situat în interiorul cordonului spermatic. fasciculele m.cremaster sunt situate deasupra tecii comune (Fig. 6,7).
Orez. 6. Tipuri de hernii inghinale indirecte conform A.P. Krymov
a - început, 6 - canal, c - hernie a cordonului spermatic, d - inghino-scrotal; 1 - fascia transversală, 2 - intestinul subțire, 3 - ligamentul inghinal, 4 - peritoneul, 5 - cordonul spermatic, 6 - aponevroza mușchiului abdominal oblic extern, 7 - aponevroza mușchiului abdominal oblic intern, 8 - mușchiul abdominal transversal, 9 - inel inghinal superficial, 10 - fundul sacului herniar, 11 - sac herniar, 12 - scrot. (Din: Voylenko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlasul operațiilor pe peretele abdominal și organele abdominale. - M., 1965.)
În stadiul inițial de dezvoltare, hernia indirectă nu coboară dincolo de canalul inghinal, ci pe măsură ce se mărește, iese prin inelul inghinal superficial și apoi, de-a lungul cordonului spermatic, pătrunde în scrot (la femei, în țesutul inghinal). labiile mari).
Apariția unei hernie directe este asociată cu ruptura sau întinderea țesuturilor spațiului inghinal (fascia transversală, elemente tendinoase). În acest caz, proeminența sacului are loc prin fosa inghinală medială, medial față de inelul inghinal profund. Hernia nu trece prin tot canalul inghinal. dar numai prin deschiderea sa externă, care se află aproape la nivelul fosei inghinale mediale, iar calea herniei este dreaptă. Sacul herniar din această hernie inghinală este situat în afara membranei vaginale comune și nu pătrunde în scrot (Fig. 8,9).
În cazurile în care procesul vaginal al peritoneului nu se vindecă, este posibilă formarea unei hernii inghinale congenitale. În această formă, sacul herniar este procesul vaginal, care, dacă nu este fuzionat, își păstrează întreaga cavitate. În această cavitate comună se află viscerele, care alcătuiesc conținutul herniei, și testiculul, acoperit cu o foaie de peritoneu; prin urmare, izolarea întregului sac, așa cum se face cu o hernie indirectă, este imposibilă cu o hernie congenitală.
Orez. 7. Topografia unei hernii inghinale indirecte
1 - artera și vena epigastrică inferioară, 2 - țesut adipos preperitoneal, 3 - fascia transversală, 4 - sacul herniar, 5 - intestinul subțire, 6 - tunica vaginală, 7 - fascia spermatică internă, 8 - mușchiul testicul ridicator, 9 - fascia externă al mușchiului ridicător al testiculului, 10 - tunica musculosa, 11 - piele, 12 - scrot, 13 - mușchiul abdominal oblic intern, 14 - nervul ilioinguinal, 15 - aponevroza mușchiului abdominal oblic extern. (Din: Voylenko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlasul operațiilor pe peretele abdominal și organele abdominale. - M., 1965.)
Orez. 8. Topografia herniei inghinale directe
1 - nervul ilioinguinal, 2 - mușchi oblic intern al abdomenului, 3 - fascia transversală, 4 - țesut gras preperitoneal, 5 - sac herniar, 6 - intestin subțire, 7 - cordon spermatic, 8 - artera și vena epigastrică inferioară, 9 - aponevroza mușchiului abdominal oblic extern. (Din: Voylenko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlasul operațiilor pe peretele abdominal și organele abdominale. - M., 1965.)
Orez. 9. Tipuri de hernii inghinale directe conform N.I.Kukudzhanov
a - început, b - interstițial, c - inghinal-scrotal; 1 - peritoneu, 2 - fascia transversală, 3 - mușchi transvers abdominal, 4 - intestin subțire, 5 - epiploon, 6 - cordon spermatic, 7 - aponevroza mușchiului abdominal oblic extern, 8 - mușchiul abdominal oblic intern, 9 - piele, 10- inel inghinal superficial, 11 - sac herniar, 12 - scrot. (Din: Voylenko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlasul operațiilor pe peretele abdominal și organele abdominale. - M., 1965.)
Un tip special de hernie inghinală (congenitală și dobândită) este așa-numita hernie de alunecare, sau hernie de alunecare. În această formă, peritoneul parietal formează un sac herniar, târând cu el organul asociat cu acesta, care pare să alunece de-a lungul țesutului retroperitoneal. În astfel de cazuri, pereții sacului herniar includ nu numai peritoneul parietal, ci într-o măsură sau alta organul fuzionat cu acesta. Cel mai adesea, un astfel de organ este cecumul sau colonul ascendent, mai rar colonul sigmoid.
Operații pentru herniile inghinale (herniotomie ingunalis)
Poziția pacientului: pe partea din spate.
Anestezie. Anestezie locală, la copii în principal anestezie.
Tehnica de operare conform lui Girard-Spasokukotsky (Fig. 10-13). Se face o incizie cutanată la 2 cm deasupra nivelului pliului inghinal, prin convexitatea proeminenței herniei. Pornește dintr-un punct situat la marginea treimii laterale și mijlocii, duce spre latura medială oarecum înclinat față de pliul inghinal și se termină înainte de a ajunge la tuberculul pubian. Colțul interior al inciziei poate fi tras înapoi cu un cârlig de placă pentru a expune suficient inelul subcutanat. Pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială bine definită și placa lui Thomson sunt disecate de-a lungul liniei de incizie; între două cleme hemostatice, a. şi v.epigastrica superficialis.
Aponevroza mușchiului abdominal oblic extern (peretele anterior al canalului inghinal) este expusă și disecată; pentru a face acest lucru, inelul inghinal extern este expus la colțul interior al plăgii chirurgicale; se disecă fascia care acoperă inelul, se introduce o sondă canelată în canal, prin care se disecă aponevroza mușchiului abdominal oblic extern cu un bisturiu. Marginile aponevrozei disecate ale mușchiului oblic extern sunt prinse cu pense Billroth și întinse.
Orez. 10. Chirurgia plastică a peretelui anterior al canalului inghinal după Girard
a - suturarea mușchilor oblic intern și transversal abdominal la ligamentul inghinal, 6 - suturarea lamboului medial al aponevrozei mușchiului abdominal oblic extern la ligamentul inghinal. (Din: Voylenko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlasul operațiilor pe peretele abdominal și organele abdominale. - M., 1965.)
Orez. 11. Chirurgia plastică a peretelui anterior al canalului inghinal după Girard
a - suturarea lamboului lateral al muşchiului abdominal oblic extern peste cel medial, b - schema metodei pe o secţiune sagitală. (Din: Voylenko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlasul operațiilor pe peretele abdominal și organele abdominale. - M., 1965; Kukudzhanov N.I. Herniile inghinale. - M., 1969.)
Fig. 12. Stadiul chirurgiei plastice a peretelui anterior al canalului inghinal conform lui Spasokukotsky.Sutura lamboului medial al aponevrozei mușchiului abdominal oblic extern, mușchilor oblici interni și transversali la ligamentul inghinal. (Din: Kukudzhanov N.I. Herniile inghinale. - M., 1969.)
Orez. 13. Etapa chirurgiei plastice a peretelui anterior al canalului inghinal conform lui Spasokukotsky
a - suturarea lamboului lateral al muşchiului abdominal oblic extern peste cel medial, 6 - schema metodei pe o secţiune sagitală. (Din: Voylenko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlasul operațiilor pe peretele abdominal și organele abdominale. - M., 1965; Kukudzhanov N.I. Herniile inghinale. - M. , 1969.)
Cordonul spermatic se găsește în canalul inghinal. Fără a o izola, membrana cordonului spermatic este disecată și peretele sacului herniar este expus; zona expusă a peretelui sacului este apucată cu 1-2 cleme Billroth și sacul este izolat direct folosind un tupper, pentru a nu deteriora canalele deferente și vasele.
Dacă există aderențe între membrane și sac, acestea trebuie tăiate cu bisturiul, având grijă să nu lezăm canalul deferent și artera spermatică internă (a.testiculis). Dacă este dificil de găsit sacul herniar, pacientul este rugat să tușească, astfel încât interiorul să iasă în sac.
Sacul este izolat mai întâi în direcția distală (spre scrot), până când partea inferioară a sacului este expusă, iar apoi în direcția centrală, la partea inițială îngustă a sacului - „gâtul” său în zona de inelul inghinal intern.
Fundul sacului herniar este incizat; dacă în pungă există viscere (anse intestinale, epiploon), acestea se introduc cu grijă în cavitatea abdominală. Dacă viscerele prolapsate sunt topite cu peretele sacului, disecați cu atenție aderențele. După repoziționarea conținutului, sacul herniar este tras puternic în sus, gâtul acestuia este suturat cu un fir de mătase puternic și se leagă pe ambele părți. Când coaseți, trebuie să aveți grijă să nu deteriorați a.epigastrica inferioară. Punga este tăiată la 2 cm distal de locul ligaturii și apoi, asigurându-vă că ciotul său nu sângerează, capetele libere ale ligaturii sunt tăiate.
În continuare, șanțul ligamentului inghinal este curățat de țesut de la șanțul ligamentului inghinal până la locul atașării acestuia la osul pubian, iar clapa superioară (medială) a aponevrozei mușchiului oblic este suturată cu 4. -5 suturi de mătase întrerupte, împreună cu marginea liberă a mușchilor oblici și transversali interni; face noduri după aplicarea tuturor suturilor, începând de la capătul lateral al canalului inghinal până la medial; ultima sutură trebuie așezată în așa fel încât, după ce este strânsă, să rămână un orificiu pentru ca cordonul spermatic să iasă, permițând trecerea vârfului degetului. Aveți grijă să nu vă prindeți în cusături n. ilioingualis și afectarea cu ac a vaselor femurale situate sub ligamentul Pupart. Un lambou de aponevroză lateral (inferior) este plasat deasupra lamboului de aponevroză medial suturat la ligamentul inghinal și conectat cu o serie de suturi de mătase întrerupte, lăsând secțiunea medială nesuturată pentru ieșirea cordonului spermatic. Se folosesc mai multe suturi catgut pentru a conecta marginile suprafeței disecate și fascia lui Thomson împreună cu țesutul gras și se aplică suturi întrerupte pe piele. Chirurgia plastică a canalului inghinal poate fi efectuată folosind metoda Kimbarovsky.
Tehnica de operare Bassini (Fig. 14-16)
Disecția peretelui anterior al canalului inghinal și îndepărtarea sacului herniar se efectuează în același mod ca cel descris mai sus. Trebuie avut în vedere că în herniile inghinale directe, cordonul spermatic este situat lateral de sacul herniar. Prin urmare, izolarea sacului începe cu disecția fasciei transversale deasupra proeminenței herniei în partea medială a canalului inghinal. După îndepărtarea sacului herniar, acestea încep să întărească peretele posterior al canalului inghinal.
Pentru a face acest lucru, cordonul spermatic este tras în sus pe o bandă de tifon, iar sub acesta marginile inferioare ale mușchilor oblici și transversali interni sunt conectate cu ligamentul inghinal cu 3-4 suturi de mătase întrerupte.
Marginea aponevrotică exterioară a tecii dreptului este suturată cu sutura cea mai medială la locul de atașare a piciorului inferior al ligamentului inghinal de tuberculul pubian. Astfel, se creează un nou perete posterior al canalului inghinal. Cordonul spermatic este plasat pe patul muscular nou format. În continuare, se folosesc suturi întrerupte pentru a conecta marginile aponevrozei disecate ale mușchiului oblic extern, restabilind astfel peretele anterior al canalului inghinal; Numai zona mediană pentru ieșirea cordonului spermatic este lăsată nesuturată.
A.V. Martynov a propus o modalitate simplă și puțin traumatică de a întări peretele anterior al canalului inghinal - formarea unui duplicator din aponevroza mușchiului oblic extern. În acest scop se suturează lamboul superior al aponevrozei disecate la ligamentul Poupart, iar deasupra acestuia se pune lamboul inferior al aponevrozei și se fixează cu suturi întrerupte.
Orez. 14. Stadiul chirurgiei plastice a peretelui posterior al canalului inghinal conform lui Bassini
Sutura mușchilor oblici, transversi și recți interni la ligamentul inghinal din spatele cordonului spermatic. (Din: Voylenko V.N., Medepyan A.I., Omelnenko V.M. Atlasul operațiilor pe peretele abdominal și organele abdominale. - M., 1965.)
Orez. 15. Stadiul chirurgiei plastice a peretelui posterior al canalului inghinal conform lui Bassini
Amplasarea corectă a acului prin ligamentul inghinal. (Din: Littmann I. Chirurgie abdominală. - Budapesta, 1970.)
Orez. 16. Stadiul chirurgiei plastice a peretelui posterior al canalului inghinal conform lui Bassini
a - suturarea lambourilor mediale și laterale ale aponevrozei mușchiului abdominal oblic extern deasupra cordonului spermatic, 6-schemă a metodei pe o secțiune sagitală. (Din: Voylenko V.N., Medelyan A.I., Omelchenko V.M. Atlasul operațiilor pe peretele abdominal și organele abdominale. - M., 1965; Kukudzhanov N.I. Herniile inghinale. - M., 1969.)
Canalul inghinal este golul dintre mușchii abdominali vasti deasupra jumătății mediale a ligamentului inghinal. Să reamintim că termenul de „ligament inghinal”, adoptat în chirurgie, implică două formațiuni ligamentare: ligamentul inghinal adevărat și tractul iliopubian paralel, dar mai adânc (posterior). Ambele formațiuni sunt strâns adiacente una cu cealaltă, dar există un decalaj foarte îngust între ele. Canalul inghinal are o direcție oblică: de sus în jos, din exterior spre interior și din spate în față. Lungimea sa la bărbați este de 4-5 cm; la femei este puțin mai lungă, dar în comparație cu bărbații este mai îngustă.
Există 4 pereți în canalul inghinal:
- Peretele frontal Canalul inghinal este format din aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului.
- Zidul din spate canalul inghinal este format din fascia transversală. În partea medială este întărită de falxul inghinal, falx inguinalis (ligamentul lui Henle), conectat prin aponevrozele mușchilor abdominali oblici interni și transversali. La marginea laterală a mușchiului rectus abdominal, falxul se curbează în jos într-o manieră arcuită și se atașează de tuberculul pubian, conectându-se la tractul iliopubian. În zona dintre fosele inghinale mediale și laterale, fascia transversală (peretele posterior al canalului) este întărită de ligamentul interfosei, lig. interfoveolare. O parte a peretelui posterior al canalului inghinal medial de la a. et v. epigastricae inferiores se numește triunghiul lui Hesselbach. Limitele sale sunt dedesubt - ligamentul inghinal (tractul iliopubian), lateral - vasele epigastrice inferioare, medial - marginea exterioară a mușchiului drept al abdomenului. Herniile inghinale directe apar prin acest triunghi. Astfel, peretele posterior al canalului inghinal este într-adevăr compus din fascia transversalis, dar nu este o placă atât de subțire precum apare pe alte părți ale peretelui abdominal. Este compactat și întărit de elementele de tendon, deși rolul principal în întărirea lui îl joacă marginea inferioară a mușchiului abdominal oblic intern.
- Peretele de sus Canalul inghinal este format din marginile inferioare libere ale mușchilor abdominali oblici și transversali interni. Marginea inferioară a mușchiului oblic intern al abdomenului, de regulă, este situată puțin sub mușchiul transversal. După cum sa menționat deja, înălțimea spațiului inghinal și, în consecință, înălțimea peretelui posterior al canalului inghinal depind de aceasta.
- Peretele de jos Canalul inghinal este ligamentul inghinal și tractul iliopubian.
Există 2 inele în canalul inghinal:
- Inelul inghinal superficial, anulus inguinalis superficialis, este format din două picioare divergente ale aponevrozei mușchiului oblic extern al abdomenului, al cărui medial este atașat în apropierea simfizei, iar cel extern - de tuberculul pubian. Partea exterioară a inelului este întărită de fibre interpedunculare arcuite, fibrae intercrurales. Uneori se observă și un al treilea picior posterior - este alcătuit dintr-un ligament curbat, lig. reflexum fColles], care trece în fibrele mușchiului oblic extern al părții opuse. Inelul superficial are aspectul unui oval neregulat, dimensiunea sa longitudinală este de 2-3 cm, transversal - 1-2 cm Când este examinat extern prin piele, inelul superficial trece în mod normal de capătul degetului mic. La femei, dimensiunea inelului superficial este la jumătate mai mare.
- Inel inghinal profund, anulus inguinalis profundus, este o depresiune în formă de pâlnie în fascia transversală, adică nu este o gaură cu margini netede ca o butoniera, ci o proeminență a fasciei în canalul inghinal sub forma unui deget de mănușă de cauciuc. Acest lucru este mai ușor de imaginat dacă vă amintiți că testiculul, coborând în scrot, iese în fața lui însuși toate straturile peretelui abdominal anterior, inclusiv fascia transversală. În acest sens, proeminența, care înconjoară canalul deferent și alte elemente ale cordonului spermatic, este învelișul său, fascia spermatica interna. De-a lungul cordonului, această fascie ajunge la scrot la bărbați și de-a lungul ligamentului rotund al uterului până la labiile mari la femei. Fosa inghinală laterală corespunde inelului inghinal profund de pe partea laterală a cavităţii peritoneale. Inelul este situat la 1-1,5 cm deasupra mijlocului ligamentului inghinal. Pe partea medială este adiacentă secțiunii inițiale a a. epigastrica inferior. La inelul inghinal profund, elementele cordonului spermatic, care intră (vasa testicularia) și ies (ductus deferens, v. testicularis) din canalul inghinal, converg.
Canalul inghinal (canalis inguinalis) este pereche, reprezintă o fantă oblică de 4-5 cm lungime, situată în regio inguinalis dextra et sinistra deasupra ligamentului inghinal.
La bărbați, canalul inghinal și inelele sale sunt mai largi, deoarece prin el trece un cordon spermatic mai masiv (Fig. 171), la femei - ligamentul rotund al uterului. La barbati, canalul inghinal este mai larg si pentru ca in luna a noua de dezvoltare intrauterina testiculul coboara prin canalul inghinal din cavitatea abdominala in scrot. Prin urmare, herniile inghinale congenitale sunt mai frecvente la băieți decât la fete.
Canalul inghinal are patru pereți și două deschideri (Fig. 172).
171. Inelul superficial al canalului inghinal masculin și deschiderea externă a canalului femural.
1 - linea alba; 2 - m. obliquus abdominis externus; 3 - crus mediale; 4 - lig. reflexul; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - m. cremaster; 8 - v. safena magna; 9 - cornu inferius (margo falciformis); 10 - v. femural; 11 - margo falciformis (cornu superius).
172. Inele inghinale superficiale (A) și profunde (B) (diagrama).
1 - fibrae intercrurales; 2 - lig. reflexul; 3 - lig. lacunare; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - simfiza osului pubian; 7 - r. osul pubian superior; 8 - m. drept abdominal; 9 - lig. interfoveolare; 10 - lig. inghinal; 11 - canalul deferent.
Peretele inferior al canalului inghinal este format din ligamentul inghinal, care reprezintă marginea ascunsă a aponevrozei mușchiului abdominal oblic extern, care face legătura cu fascia abdominală transversală.
Peretele anterior este limitat de aponevroza mușchiului abdominal oblic extern, uneori reprezentând nu o placă compactă, ci o placă reticulară.
Peretele superior este reprezentat de marginile inferioare ale mușchiului oblic intern și ale mușchiului abdominal transversal. La bărbați, un mic mănunchi muscular se separă de marginea inferioară a mușchiului oblic intern, formând un mușchi - testiculul levator (m. cremaster), care iese din canalul inghinal prin deschiderea externă și ajunge la testicul.
Peretele posterior este format din fascia transversală a abdomenului. Se fuzionează cu marginea posterioară a ligamentului inghinal.
Inelul inghinal superficial (anulus inguinalis superficialis) este situat deasupra ligamentului inghinal și este limitat de divergența tendonului (aponevroza) mușchiului abdominal oblic extern în două picioare: medial (crus mediale) și lateral (crus laterale). Crusul medial este atașat de simfiză; în acest caz, cel stâng este situat anterior spre dreapta, iar cel lateral crește până la tuberculul pubian. În consecință, cu cât tuberculum pubicum este mai departe de simfiză, cu atât deschiderea canalului inghinal va fi mai largă. Pe baza acestei caracteristici, este posibilă într-o oarecare măsură stabilirea unei predispoziții la apariția herniilor inghinale, care este ușor de determinat radiografic. Decalajul de pe partea laterală este întărit de fibre de țesut conjunctiv interpeduncular (fibrae intercrurales), separate de tendonul mușchiului abdominal oblic extern. În mod normal, gaura ar trebui să permită trecerea vârfului degetului mic.
Inelul inghinal profund (anulus inguinalis profundus) este situat la 1-1,5 cm deasupra mijlocului ligamentului inghinal Nu există sub formă de orificiu liber, deoarece conține fascia transversală invaginată a abdomenului, care înconjoară sperma. cordonul sau ligamentul rotund al uterului. Inelul inghinal profund corespunde fosei inghinale laterale (fossa inguinalis lateralis), limitată pe latura medială de a. et v. epigastricae inferiores; un mănunchi de fibre desprins de la marginea inferioară a mușchiului transversal este legat de ele, formând m. interfoveolaris (Fig. 173).
173. Suprafata interioara a peretelui anterior al abdomenului si bazinului.
1 - lig. medianul ombilical; 2 - lig. ombilicale laterale; 3 - vagin m. recti abdominali; 4 - m. drept abdominal; 5 - anulus inguinalis profundus; 6 - lig. interfoveolare; 7 - canalul deferent; 8 - ureter; 9 - vesica urinaria; 10 - vesica seminalis; 11 - fosa supravezicalis; 12 - fosa inguinalis medialis; 13 - fosa inguinalis lateralis; 14 - plica umbilicalis lateralis; 15 - plica umbilicalis mediana.
Canal inghinal numit decalajul dintre muschii abdominali lati deasupra jumatatii mediale a ligamentului inghinal. Să reamintim că termenul de „ligament inghinal”, adoptat în chirurgie, implică două formațiuni ligamentare: ligamentul inghinal adevărat și tractul iliopubian paralel, dar mai adânc (posterior). Ambele formațiuni sunt strâns adiacente una cu cealaltă, dar există un decalaj foarte îngust între ele.
Canal inghinal are o direcție oblică: de sus în jos, din exterior spre interior și din spate în față. Lungimea sa la bărbați este de 4-5 cm; la femei este puțin mai lungă, dar în comparație cu bărbații este mai îngustă.
Pereții canalului inghinal
În canalul inghinal Sunt 4 pereți și 2 inele.
Peretele anterior al canalului inghinal format din aponevroza muşchiului abdominal oblic extern.
Peretele posterior al canalului inghinal format din fascia transversală. În partea medială este întărită de secera inghinală, falx inguinalis ( ligamentul lui Henle), conectate prin aponevrozele mușchilor abdominali oblici și transversali interni.
La marginea laterală a mușchiului rectus abdominal, falxul se curbează în jos într-o manieră arcuită și se atașează de tuberculul pubian, conectându-se la tractul iliopubian.
În zona dintre fosele inghinale mediale și laterale, fascia transversală (peretele posterior al canalului) este întărită de ligamentul interfosei, lig. interfoveolare.
Parte peretele posterior al canalului inghinal medial de la a. et v. se numesc epigastricae inferiores Triunghiul Hesselbach .
Granițele sale sunt mai jos - ligamentul inghinal(tractul iliopubian), lateral - vasele epigastrice inferioare, medial - marginea exterioară a mușchiului drept al abdomenului. Herniile inghinale directe apar prin acest triunghi.
Prin urmare, peretele posterior al canalului inghinal constă într-adevăr din fascia transversalis, dar nu este o placă atât de subțire precum apare pe alte părți ale peretelui abdominal. Este compactat și întărit de elementele de tendon, deși rolul principal în întărirea lui îl joacă marginea inferioară a mușchiului abdominal oblic intern.
Peretele superior al canalului inghinal formată din marginile inferioare libere ale mușchilor abdominali oblici și transversali interni. Marginea inferioară a mușchiului oblic intern al abdomenului, de regulă, este situată puțin sub mușchiul transversal. După cum sa menționat deja, înălțimea spațiului inghinal și, în consecință, înălțimea peretelui posterior al canalului inghinal depind de aceasta.
Peretele inferior al canalului inghinal sunt ligamentul inghinal și tractul iliopubian.
Inelul inghinal superficial
Inelul inghinal superficial, anulus inguinalis superficialis, este format din două picioare divergente ale aponevrozei mușchiului oblic extern al abdomenului, al cărui medial este atașat în apropierea simfizei, iar cel extern - de tuberculul pubian. Partea exterioară a inelului este întărită de fibre interpedunculare arcuite, fibrae intercrurales.
Uneori se observă și un al treilea picior posterior - alcătuiește ligament recurvat, lig. reflexul, care trece în fibrele mușchiului oblic extern din partea opusă. Inelul superficial are aspectul unui oval neregulat, dimensiunea sa longitudinală este de 2-3 cm, transversal - 1-2 cm Când este examinat extern prin piele, inelul superficial trece în mod normal de capătul degetului mic. Mărimi femei inel de suprafață jumătate din câte.